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Gravidanza multipla

Gravidanza gemellare, tutto quello che c'è da sapere

Di Alice Dutto
gravidanzagemellare

08 Luglio 2008 | Aggiornato il 17 Agosto 2017
Da quando si vede, da chi farsi seguire, quali sono i rischi e com'è il percorso prenatale? Ecco tante informazioni utili sulla gravidanza gemellare per una gestazione serena e consapevole

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Una gravidanza gemellare ha caratteristiche differenti rispetto alla gestazione di un solo bambino. Affrontiamo tutti i punti più importanti di questo percorso - dalle possibili cause ai rischi - insieme al ginecologo Paolo Cavoretto, dirigente medico dell'Ospedale San Raffaele di Milano ed esperto di diagnosi prenatale.

Gravidanza gemellare, quando si vede

«È in occasione dell'ecografia del primo trimestre, che si effettua tra le 6 e le 14 settimane, che il ginecologo verifica la vitalità dell'embrione, la sede della gravidanza (intra o extra uterina) e il numero dei feti presenti» spiega l'esperto.

 

Il controllo dell'ormone Beta-hCG, invece, non è molto indicativo per capire se la gravidanza sia gemellare: «Il dosaggio della Beta-hCG si collega male al numero di feti. Un valore particolarmente elevato di questo ormone può essere infatti causato da molti fattori, non solo dalla presenza di più embrioni nell'utero».

 

Gravidanza gemellare, le cause

«Se la gravidanza è spontanea, la presenza di gemelli è abbastanza rara: si verifica in meno dell'1% dei casi. Se, invece, la gravidanza è l'esito di un intervento di procreazione assistita, allora le probabilità aumentano. Anche la familiarità può giocare un ruolo nella possibilità di aspettare dei gemelli».

 

La familiarità riguarda in particolare la linea materna ed  è limitata ai gemelli eterozigoti: probabilmente è legata a una predisposizione della donna ad avere ovulazione doppia.


Gravidanza gemellare, le tipologie

È molto importante capire il prima possibile che si tratta di una gravidanza gemellare per valutare quale sia la tipologia.

 

«Queste gestazioni - spiega Cavoretto - si differenziano per diversi fattori: il numero dei feti presenti; il numero di placente; il numero di sacchi amniotici e la possibilità di avere gemelli monozigoti o eterozigoti. A seconda di queste variabili, si interviene in modo differente».


1 – Il numero di feti
«Le gravidanze gemellari hanno generalmente due o, più raramente, tre feti. Se sono spontanee è molto difficile che si superi questo numero. In passato, le procedure di stimolazione ovarica potevano produrre anche gravidanze con 5-6 feti, ma ora le tecniche sono migliorate e non si vedono più casi di questo tipo. Sopra tre, infatti, la probabilità che giungano al termine della gravidanza o che si sviluppino normalmente è assai ridotta».
 


2 – Il numero di placente: gravidanza gemellare monocoriale o bicoriale
«Circa il 10% delle gravidanze gemellari è monocoriale, cioè c'è una sola placenta alla quale sono collegati due o più feti; gli altri casi sono bicoriali, cioè ci sono due placente per due feti diversi».

 

«La prima eventualità è più rischiosa - sottolinea l'esperto - perché le circolazioni fetali sono collegate, quindi c'è la possibilità che si verifichino trasfusioni di sangue da gemello a gemello». Si parla in questo caso di trasfusione feto-fetale, una condizione che si verifica all'incirca in un caso su sei e può essere grave, potenzialmente fetale. Se la situazione è grave, si cerca di intervenire con un'operazione di separazione della placenta con laser, oppure anticipando il parto.

 

«Un'altra complicanza della gravidanza monocoriale è il ritardo di crescita selettivo: uno dei due gemelli è più piccolo dell'altro, elemento che però mette a rischio anche il fratello».

 

3  Amnioticità

Generalmente abbiamo un sacco amniotico per gemello. Molto raramente (<1% delle gravidanze gemellari) i feti possono essere contenuti nello stesso sacco amniotico oltre che avere un’unica placenta. Queste sono gravidanze ad altissimo rischio, in particolare per la facilità con cui si possono formare nodi tra i due cordoni ombelicali, e richiedono una consulenza e una gestione precoce.
 

4 – La zigosità

I gemelli possono essere monozigoti, cioè derivare da un solo ovocita fecondato che si divide dando origine a due individui distinti, oppure eterozigoti, ossia generati da due ovociti differenti fecondati contemporaneamente da due spermatozoi differenti.

 

«I gemelli monocoriali sono sempre monozigoti; quelli bicoriali, invece, una volta su sei/sette possono essere monozigoti» sottolinea Cavoretto.

 

Si può essere certi che i gemelli sono identici se hanno la stessa placenta, ma è anche possibile che due gemelli identici abbiano due placente diverse


I gemelli monozigoti sono geneticamente identici, mentre i gemelli eterozigoti  sono geneticamente diversi, esattamente come i fratelli nati da gravidanze differenti, per cui possono non somigliarsi affatto ed essere di sesso diverso.

È importante conoscere la zigosità dei gemelli per capire l'incidenza di alcune patologie. In caso di gemelli monozigoti, se un feto è affetto da una malattia genetica, molto probabilmente sarà affetto anche l'altro (a meno che non si tratti di malattie che dipendono da mutazioni insorte dopo la divisione dell'ovocita fecondato, evento piuttosto raro). In caso di gemelli eterozigoti, invece, la probabilità che siano malati entrambi i gemelli dipende dal tipo di ereditarietà di quella malattia: è anche possibile che siano uno malato e l'altro sano, esattamente come può accadere con fratelli non gemelli.

Gravidanza gemellare, il percorso prenatale
«Per una gravidanza gemellare bicoriale il primo e il secondo trimestre sono molto simili a quelli di una gravidanza singola, anche come tipo di esami da effettuare, pur con alcune particolarità. Nel terzo trimestre, invece, ci sono problematiche specifiche da affrontare e generalmente qualche controllo in più» spiega il ginecologo.

 

«Le gravidanze gemellari monocoriali, invece, prevedono controlli ogni 2-3 settimane dall'inizio della gestazione al parto che in media avviene qualche settimana prima rispetto ai gemelli bicoriali».
 

 

Anche per quanto riguarda la diagnosi prenatale l'approccio è simile a quello di una gravidanza con un solo bambino: «Si consiglia di fare il test combinato del primo trimestre, che prevede la combinazione della translucenza nucale a un prelievo di sangue materno per il dosaggio delle proteine Beta HCG e PAPP-A. I test che si basano sull'esame del DNA fetale circolante nel sangue materno presentano limitazioni nei gemelli: in particolare non possono identificare quale dei due feti sia eventualmente affetto da sindromi o malformazioni».

Gravidanza gemellare, i disturbi comuni
Una gravidanza gemellare in genere si caratterizza per alcuni elementi: la nausea all'inizio della gestazione; l'indurimento della pelle sulla pancia già dal secondo mese; bruciori di stomaco dovuti alla pressione che i bambini esercitano; problemi digestivi; fiato corto e affaticamento della circolazione; ritenzione idrica e comparsa di vene varicose.

Le madri si devono preparare a nove mesi un po' complicati: «Se i primi due trimestri sono abbastanza tranquilli, il terzo è quello un po' più critico, soprattutto per l'aumento di peso, che talvolta raggiunge livelli maggiori rispetto alla gravidanza singola» sottolinea Cavoretto. Se nell'utero ci sono due feti, inoltre, sarà maggiore la richiesta energetica per la loro crescita e di conseguenza la futura mamma può sentirsi maggiormente affaticata.

 

«Se non hanno particolari difficoltà, le future mamme gemellari possono tranquillamente abbandonare il lavoro all'inizio ottavo mese. Tuttavia, in genere devono rimanere a casa un po' prima o, in alcuni casi, anche molto prima».
 

Gravidanza gemellare, i rischi
I rischi di una gravidanza gemellare con due feti sono aumentati rispetto a una gravidanza singola, ma in genere sono gestibili. Per la mamma, c'è un maggior rischio di andare incontro a diabete gestazionale, ipertensione, preeclampsia (soprattutto se sono presenti altri fattori di rischio) e parto cesareo.

 

Dal punto di vista fetale, c'è invece maggior rischio di aborto spontaneo, ritardo di crescita e parto pretermine. Se la gravidanza gemellare è monocoriale, a questi rischi si aggiungono anche quelli di trasfusione feto-fetale e malformazioni fetali: «Nei gemelli monocoriali questo rischio aumenta di circa quattro volte, ma va ricordato che le malformazioni rimangono comunque eventi rari» sottolinea Cavoretto. Al di fuori di questo caso particolare, il rischio di malformazioni e malattie congenite, anche genetiche, è pari a quello delle gravidanze singole.

 

«Se un gemello muore, in una gravidanza bicoriale in genere non si fa nulla se non osservare con attenzione mamma e feto, effettuando una corretta programmazione del parto ed eventualmente prescrivendo una terapia antibiotica per evitare infezioni. Se, invece, la gravidanza è monocoriale i rischi aumentano e possono essere necessari accertamenti avanzati fino all’anticipazione del parto. In linea teorica, prima avviene l'aborto più possibilità ci sono per l'altro gemello di sopravvivere e non avere problemi».

 

Gravidanza gemellare e parto pretermine
«In linea generale, più aumenta il numero feti, più si riduce l'epoca gestazionale al parto» spiega il ginecologo Cavoretto. «Si parla di un'epoca media al parto di 36-37 settimane per due feti, che scende a meno di 32 settimane per le gravidanze trigemine. Con tre feti, infatti, c'è un rischio molto elevato di prematurità e mortalità per prematurità».

Nel 60% dei casi circa il parto prematuro è spontaneo. «In un terzo dei casi, invece, può essere necessario programmare un parto indotto o un cesareo a seguito di problematiche materne o fetali. Questo avviene soprattutto se le gravidanze sono monocoriali, in cui il parto è quasi sempre cesareo, o nel caso in cui intervengano problematiche ipertensive o gestosiche (preeclampsia), che implicano il rialzo della pressione sanguigna materna e il ritardo di crescita fetale intrauterino».

 

Gravidanza gemellare, centri specializzati

 

Per chi segue la gravidanza gemellare l'elemento fondamentale da conoscere è il numero di feti e delle placente. «Non è però una valutazione sempre semplice da fare, ecco perché è bene, una volta saputo che si tratta di una gravidanza gemellare, farsi seguire in un centro specializzato».
 

Si tratta di strutture che hanno la possibilità di assistere gravidanze problematiche: «Cliniche universitarie, o centri con specifica competenza ed esperienza in medicina fetale».
 

Gravidanza gemellare, il parto
In genere, il parto gemellare è un po' più complicato di quello singolo: «La possibilità di un parto vaginale non è esclusa e solo al termine della gravidanza si può valutare se procedere in tal senso a seconda dei livelli di benessere della madre, della crescita fetale, della posizione dei feti e della placenta. Se questi prerequisiti sono soddisfatti si può tentare, ma spesso si finisce comunque in un taglio cesareo. Nelle gravidanze monocoriali, invece, si tende a fare cesareo elettivo-programmato perché ci possono essere complicanze aggiuntive».

 

Ulteriori fonti per questo articolo: Approfondimento sulla gravidanza gemellare della ginecologa libera professionista Valentina Pontello.