Epidurale si o no
Non sentire il dolore del parto: è questo l'obiettivo delle future mamme quando pensano all'epidurale. Eppure, sembrano costituire ancora una netta minoranza le donne che ricorrono a questa opzione in Italia.
Secondo un'indagine della Siaarti, Società italiana di anestesia, analgesia rianimazione e terapia intensiva, la percentuale di donne che effettuano l'epidurale durante un parto vaginale oscilla tra il 10% di Marche e Trentino e il 35% del Lazio (ma oltre il 70% viene fatto a Roma), passando per il 18% della Toscana, il 20% dell'Umbria e il 26% di Liguria, Veneto e Lombardia (dati comunicati a nostrofiglio.it dal professor Edoardo Calderini, direttore del reparto di Anestesia e terapia intensiva del Mangiagalli Center di Milano e consigliere regionale Siaarti per la Lombardia).
In parte ciò dipende da difficoltà organizzative: meno della metà dei punti nascita italiani pratica l'analgesia epidurale per il travaglio/parto, e non necessariamente per 24 ore al giorno. D'altra parte, garantire l'epidurale per 24 ore significa avere sempre un anestesista facilmente a disposizione della sala parto, che avvii la procedura in tempi utili per la partoriente e torni ogni una o due ore a fare piccoli rabbocchi di farmaco: una disponibilità difficile da ottenere nelle strutture più piccole.
Oltre a questo, però, va detto che sull'analgesia del travaglio e del parto persistono ancora tante false credenze e qualche falsa aspettativa. Le abbiamo affrontate una per una, con l'aiuto di esperti e di materiale scientifico di riferimento.
1. Epidurale o spinale: qual è la differenza?
Sono entrambe due tipologie di anestesia loco-regionale lombare, cioè che prevedono una puntura nella schiena. Con l'epidurale o peridurale (i due termini sono sinomini), l'anestetico viene iniettato nello spazio tra il canale osseo della colonna vertebrale e la dura madre (da qui il nome), la membrana più esterna che riveste il midollo spinale. L'effetto si ha dopo circa 15-20 minuti.
Con l'anestesia spinale, il farmaco viene iniettato intorno al midollo spinale, nel liquido che bagna le radici dei nervi (liquidi cefalorachidiano), quindi più internamente rispetto all'epidurale e agisce in soli due-tre minuti.
L'effetto che si ottiene è simile in entrambi i casi, ma con l'epidurale l'effetto è un po' più lento e sfumato e la quantità di farmaco e la durata dell'analgesia possono essere via via modificate in base alle esigenze, grazie all'applicazione di un catetere. Per la spinale, invece, non si mette un catetere, ma la si somministra con una singola iniezione. In genere, la spinale viene usata nel cesareo, mentre l'epidurale è impiegata per l'analgesia del travaglio e del parto. Esiste anche un'anestesia combinata epidurale-spinale che consente di sfruttare la durate dell'una e la velocità dell'altra: si fa un'unica iniezione spinale a basso dosaggio, ma si inserisce anche un catetere, per l'eventuale somministrazione successiva di nuovo analgesico per via epidurale.
Con la donna in posizione seduta e piegata in avanti o coricata su un fianco, si fa anzitutto una piccola anestesia locale nello spazio fra la terza e la quarta vertebra lombare (in pratica in fondo alla schiena). Qui attraverso un ago, che poi verrà tolto, si inserisce un piccolo catetere, attraverso il quale verranno somministrati i farmaci per tutto il tempo necessario.
Il catetere viene fissato con del nastro adesivo alla schiena della donna e rimosso alla conclusione del parto o qualche ora dopo: in genere non provoca fastidio e non pregiudica i movimenti o la posizione nel letto (anche se alcune donne possono invece essere infastidite dalla sua presenza).
Fino ad alcuni anni fa si aspettava una dilatazione di almeno 3-4 centimetri prima di effettuare la partoanalgesia e in effetti in alcuni centri è rimasta questa abitudine. La si può comunque fare anche prima, a dilatazione minore, o a travaglio appena iniziato.
Secondo i risultati di un'indagine pubblicata alcuni anni fa da un gruppo internazionale di ricerca, il momento migliore per effettuare l'epidurale è quando lo chiede la mamma.
4. È vero che con l’epidurale la donna perde la capacità di partecipare attivamente al parto?
No, non è vero, soprattutto per quanto riguarda l'Italia. In base ai protocolli seguiti dagli ospedali italiani, con l'epidurale la donna continua ad avvertire le contrazioni uterine, ma non sente (o avverte meno) il dolore legato alle contrazioni stesse. È vero che la donna potrebbe avvertire in modo più vago la sensazione di spinta della testolina a livello perineale, però sente la contrazione della pancia e, adeguatamente assistita dalle ostetriche, può ugualmente spingere in modo efficace, poiché la sua forza muscolare resta inalterata.
Questo significa che può partecipare ugualmente al parto, oltre a poter camminare ed assumere le posizioni che vuole per tutta la durata del travaglio (non per niente si parla di walking analgesia).
5. Con l'epidurale l’eliminazione del dolore è totale?
No: con i dosaggi di anestetico utilizzati in Italia il dolore non sparisce mai del tutto. La riduzione del dolore è notevole nel periodo dilatante e solo parziale nel periodo espulsivo. Questo perché nella fase espulsiva sono coinvolti nella trasmissione del dolore dei nervi che, per essere bloccati, richiederebbero una quantità maggiore di anestetico. Questo potrebbe indebolire i muscoli delle gambe e soprattutto quelli addominali, con la conseguente incapacità di effettuare spinte efficaci al momento della nascita del bambino.
6. È vero che con la partoanalgesia i tempi del travaglio si allungano?
I tempi del periodo dilatante non subiscono significative variazioni, mentre la durata del periodo espulsivo è mediamente un po' più lunga (circa 20 minuti). I motivi non sono ben chiari, ma è probabile che, non avendo l'impellenza del dolore, la donna spinga un po' più "tranquillamente" di come farebbe se provasse dolore.
7. Fare l’epidurale aumenta il ricorso alla ventosa o al cesareo?
La letteratura scientifica dice chiaramente che il ricorso all'epidurale NON aumenta il rischio di andare incontro a un cesareo.
Leggermente più controversa la questione rispetto al rischio di parto operativo, cioè con ventosa: secondo una recente revisione Cochrane, i dati a disposizione segnalano un aumento del rischio di parto con ventosa a seguito di epidurale, ma in realtà molto dipende dal dosaggio: il fenomeno era dunque più frequente qualche anno fa, quando si usavano dosaggi di anestetico più elevati, rispetto alle epidurali più moderne.
8. Fare l'epidurale aumenta il ricorso all’induzione del parto?
No. Viceversa, se per particolari motivi è necessario indurre il parto con somministrazione di ossitocina, l'epidurale può aiutare a rendere più sopportabile il dolore, che è in genere più intenso di quanto accade con un travaglio naturale.
9. È possibile che l’anestesia non faccia effetto?
Può succedere, anche se è un evento piuttosto raro. Può capitare per esempio che lo spazio peridurale presenti anomalie anatomiche (congenite, post-traumatiche o dovute a situazioni quali scoliosi, artrosi, ernie del disco) per cui l'anestetico potrebbe non diffondersi in maniera omogenea, lasciando alcune zone scoperte. Per rimediare, si potrebbe provare ad aumentare il dosaggio dei farmaci o a spostare leggermente il catetere (è una manovra indolore).
Anche la posizione del bambino potrebbe rendere meno efficace l'anestetico se, scendendo lungo il canale del parto, il piccolo ruota la testa in modo da far aumentare la sensazione del dolore.
10. L’epidurale può dare effetti collaterali alla mamma?
Durante l'esecuzione sia della spinale sia della peridurale, la donna potrebbe avvertire piccole scosse alla schiena o alle gambe, che però sono solo temporanee, mentre nei giorni successivi al parto potrebbe manifestarsi un lieve dolore nella zona della puntura, simile ad una contusione, destinato a scomparire da sé.
In alcune donne si può registrare un lieve rialzo febbrile, soprattutto se l'analgesia dura a lungo, oltre le 6 ore, ma spesso la donna non se ne accorge neanche, 'distratta' com'è dal parto.
Come per qualunque altro farmaco, l'anestetico potrebbe dare reazioni allergiche, ma sono evenienze rarissime e imprevedibili (salvo i casi di allergie già conosciute).
La complicanza più seria che si può verificare in corso di anestesia lombare è l'ematoma peridurale, dovuto a un sanguinamento all'interno del canale vertebrale, che, in casi estremi, può determinare la paralisi degli arti inferiori. Tale complicanza - di per sé assai rara (parliamo di un caso ogni 10-20 mila analgesie) - può essere evitata controllando con un esame del sangue la normalità dei fattori di coagulazione e non somministrando farmaci anticoagulanti, come l'eparina, nel periodo precedente l'anestesia (il periodo di sospensione varia in base al tipo di farmaco e al dosaggio).
L'effetto collaterale più frequente è invece una particolare forma di mal di testa, fastidiosa ma innocua, che interessa l'1-6% delle donne.
11. È vero che a causa dell'epidurale la mamma dopo il parto può avere mal di testa?
Sì, questo può capitare nell'1-6% circa dei casi, se l'ago arriva a pungere lo spazio subaracnoideo, per esempio per un'anomalia anatomica o un movimento brusco della mamma al momento della puntura.
Si tratta di un mal di testa molto intenso, che si presenta nelle 24 ore successive al parto e dura qualche giorno. Lo si avverte solo stando sedute o in piedi (si parla di cefalea ortostatica), mentre si attenua notevolmente in posizione supina, ecco perché la migliore terapia è stare sdraiate a letto, in attesa che passi da sé. Analgesici e un'abbondante assunzione di liquidi possono comunque dare una mano. E altri farmaci (in particolare la prostigmina associata all'atropina) hanno dato ottimi risultati in ambito sperimentale e potrebbero essere utilizzati a breve in clinica.
12. L’epidurale può dare effetti collaterali al bambino?
Anche se gli anestetici utilizzati potrebbero in teoria provocare depressione neonatale, cioè fenomeni di sonnolenza o insufficienza respiratoria, i dosaggi utilizzati nei protocolli degli ospedali italiani sono così bassi da agire solo a livello locale. I neonati quindi non presentano alcun problema riferibile all'anestesia.
13. L'epidurale può interferire con l’avvio dell’allattamento?
La questione della relazione tra analgesia epidurale in travaglio di parto e allattamento al seno è sempre stata controversa.
I primi studi condotti in merito sembravano suggerire un'interferenza dell'epidurale rispetto alla possibilità di allattare, ma erano studi con alcuni evidenti limiti di metodo.
Oggi i dati suggeriscono che non ci sono grandi differenze rispetto al successo nell'allattamento tra donne che hanno partorito per via vaginale con o senza epidurale.
In particolare, anche in questo caso vale lo stesso discorso sui dosaggi degli anestetici: dosaggi bassi, come quelli impiegati in Italia, sono tali da non comportare interferenze con l'avvio dell'allattamento. Lo dicono anche le rassicuranti conclusioni di un protocollo clinico dell'Academy of Breastfeeding Medicine americana: l'epidurale, di fatto, non incide sull'allattamento, soprattutto se il dosaggio di anestetico non è stato troppo elevato e se la mamma parte con una buona motivazione ad allattare e riceve un sostegno adeguato subito dopo il parto e nelle settimane successive.
14. L’epidurale può servire anche come anestesia in caso di cesareo?
Sì. In tal caso è sufficiente somministrare una dose maggiore di anestetico attraverso il catetere e dopo pochi minuti è possibile iniziare l'intervento chirurgico. In generale, tuttavia, per il cesareo si utilizza l'anestesia spinale.
15. Può essere utilizzata anche dopo il parto, se si devono mettere punti di sutura?
Se con il parto si sono verificate lacerazioni perineali importanti che richiedano l'applicazione di molti punti di sutura, si utilizza il catetere già applicato per somministrare la quantità di anestesia sufficiente a eliminare completamente il dolore. In questo caso, però, anche le gambe saranno bloccate per 1 o 2 ore.
16. Chi intende richiedere l’epidurale deve fare una visita anestesiologica preventiva?
Sì, la visita anestesiologica preventiva è necessaria. In ogni caso, a prescindere dal fatto che la donna voglia fare o meno l'epidurale, è un protocollo ormai diffuso in quasi tutti gli ospedali che le gestanti facciano un colloquio con l'anestesista nell'ultimo mese di gravidanza, per raccogliere le informazioni utili nel caso in cui dovessero ricorrere a qualunque tipo di anestesia (anche per un cesareo in urgenza o per revisione post partum).
Durante il colloquio, l'anestesista informa la donna sulle varie tecniche offerte dalla struttura, spiega come si fa l'epidurale e quali risultati ci si può attendere, prepara una cartella anestesiologica personale con la storia clinica della donna.
Se, al momento del ricovero, la donna comunicherà l'intenzione di fare l'epidurale, l'anestesista avrà già tutte le informazioni necessarie.
17. Sono necessari esami particolari per fare l'epidurale?
Per eseguire in assoluta sicurezza un'anestesia spinale o peridurale è necessario che, nell'ultimo mese di gravidanza, venga eseguito un emocromo con piastrine e un esame della coagulazione (tempo di protrombinae di tromboplastina parziale attivata): si tratta di esami biochimici che ormai vengono prescritti di routine a tutte le gestanti tra gli esami dell'ultimo mese. Senza conoscere questi valori, la peridurale non può essere eseguita e in caso di cesareo potrebbe essere effettuata un'anestesia generale.
Per quanto riguarda l'elettrocardiogramma e la visita cardiologica, non sempre sono necessari, a meno che dalla visita non emergano dubbi. Si tenga presente che, prima di sottoporsi all'epidurale, è necessario firmare un consenso informato.
18. Ci sono casi in cui l'epidurale non è praticabile?
Sono pochissimi e molto specifici. Non si può fare l'epidurale in caso di:
- malattie neurologiche che interessano la colonna vertebrale;
- patologie della coagulazione del sangue;
- infezioni in corso nel punto in cui dovrebbe essere effettuata la puntura;
- scoliosi gravissime;
- esiti di interventi chirurgici importanti lungo la colonna vertebrale.
19. L'epidurale è gratis o a pagamento?
I nuovi Lea, livelli essenziali di assistenza, hanno previsto l'epidurale come opzione gratuita per tutte le donne che ne facciano richiesta, con il Ministero della salute che ha specificato di offrirla in particolare nei centri che effettuano almeno 1000 parti l'anno. Non tutti gli ospedali, però, sono già effettivamente in grado di offrire l'epidurale gratuitamente H24. In alcuni, per esempio, è gratis di giorno e a pagamento di notte. Se l'ospedale lo prevede, può essere richiesta in libera professione: il costo varia a seconda del tariffario dello specialista, in genere dagli 800 ai 2000 euro. Per conoscere la situazione del proprio territorio, si possono consultare le carte dei servizi sui siti internet delle singole aziende ospedaliere, dove sono riportate tutte le prestazioni erogate dalla struttura.
20. Come alternativa all'epidurale, ci sono metodi naturali che alleviano il dolore del parto?
È intuitivo pensare che alcune strategie "naturali" possano aiutare nella gestione del dolore del parto. "Pensiamo all'importanza del sostegno emotivo" commenta Marta Campiotti, ostetrica libera professionista della Casa Maternità di Montallegro, di Varese. "Sentirsi capite, rassicurate, circondate di affetto ed attenzioni, in un ambiente intimo e confortevole, rende più sopportabile l'attesa e il dolore, mentre la solitudine emotiva accentua la paura, che acuisce il dolore, in una sorta di circolo vizioso".
Secondo l'ostetrica, inoltre, possono essere d'aiuto la possibilità di cambiare posizione durante il travaglio e il parto, in modo da accompagnare la discesa del bambino, il travaglio in acqua, che rilassa la muscolatura e distende i tessuti, il massaggio.
Dal punto di vista scientifico, per il momento i dati disponibili confermano a pieno solo l'efficacia dell'epidurale e del protossido d'azoto (anche se in questo caso l'efficacia registrata è minore). Il travaglio in acqua, le tecniche di rilassamento, l'agopuntura e il massaggio hanno dimostrato efficacia in un numero ancora troppo limitato di studi mentre per altre strategie (ipnosi, biofeedback, aromaterapia, TENS) non ci sono dati a sufficienza per trarre conclusioni.
Fonti per questo articolo
- consulenza di Edoardo Calderini, Fondazione IRCCS Ca' Granda-Ospedale Maggiore Policlinico;
- consulenza di Gianfranco Camilletti, dirigente medico Anestesia e Rianimazione presso l'Ospedale Materno-Infantile Salesi di Ancona;
- consulenza di Ida Salvo, già direttore di Anestesia e Rianimazione Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi di Milano (oggi in pensione);
- libretto informativo "Il dolore da travaglio di parto: conoscerlo e controllarlo" prodotto dal Policlinico di Milano;
- video prodotto dal Policlinico di Milano;
- materiale informativo dal sito La review dell'ostetrica
- Fondazione Onda
- Epidurals for pain relief in labour
- Academy of Breastfeeding Medicine
Leggi anche: Epidurale o no? Opinioni a confronto
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Revisionato da Francesca Capriati
