Macrosomia fetale: cosa fare se il feto è grande

Se il feto è grande

Sono vicina al termine e mio figlio è stimato di 4 kg. Meglio fare un cesareo?

È una domanda che molte donne in questa condizione si pongono. Del resto, quando il feto è grande - tecnicamente si parla di macrosomia - in vista del parto paure e preoccupazioni aumentano, perché in effetti può esserci qualche rischio in più sia per il bambino sia per la mamma.

Vediamo di quali rischi si tratta e a quali condizioni si decide di intervenire, con l'induzione del parto o il taglio cesareo programmato. Lo facciamo con l'aiuto della ginecologa Paola Pileri, esperta di patologia della gravidanza presso l'Ospedale Sacco di Milano.

Il feto è grande se...

Tanto per cominciare, bisogna capire quando si può parlare davvero di macrosomia. Fino a non molto tempo fa, spesso si indicava una stima di 4 kg a termine come soglia oltre il quale un feto veniva considerato grosso. "Linee guida diverse danno ancora definizioni differenti, ma tendenzialmente si parla di macrosomia per un peso stimato a termine sopra i 4,5 kg" afferma Pileri. Questa è, per esempio, la posizione dell'ACOG, l'American College of Obstetricians and Gynecologists.

Secondo a quanto riferito dal ginecologo inglese Stuart Campbell, tra i massimi esperti di ecografia ostetrica, nei paesi sviluppati la macrosomia interessa l'1,5% dei parti.

Perché un feto può essere grande

"La prima causa in assoluto di macrosomia è il diabete della mamma, che sia gestazionale o precedente la gravidanza" spiega Pileri. "In questo caso, che è appunto il più frequente, la macrosomia ha a che fare con alterazioni del metabolismo del glucosio materno. Sono alterazioni che possono verificarsi anche in altre condizioni della mamma, come l'obesità o il sovrappeso, che dunque a loro volta possono portare a bambini di dimensioni molto al di sopra della norma".

Poi ci sono anche situazioni che non hanno a che fare con malattie materne, ma con aspetti genetici ed etnici: se i genitori hanno "per natura" una costituzione molto robusta - e quindi non parliamo solo di grasso, ma anche di struttura ossea - anche il bambino potrà avere un peso stimato molto più elevato della media.

Come si stabilisce che un feto è grande

Il metodo classico si basa sulla valutazione della biometria fetale - cioè l'insieme dei parametri che definiscono la grandezza del bambino, come la circonferenza addominale o la lunghezza del femore - eseguita con un'ecografia intorno alle 34 settimane di gravidanza e al massimo entro le 36 settimane. Più avanti, infatti, le misurazioni diventano meno attendibili: ci si basa quindi su quelle precedenti per stimare come sarà il peso del bambino a termine.

Il problema è che queste stime offrono sì un'indicazione importante su quello che potrebbe essere il peso del bambino, ma comportano per definizione un certo errore. In altre parole: se dai dati biometrici si stima che a termine gravidanza il feto sarà di 4,3Kg, non è detto che quello sarà davvero il suo peso.

Un altro metodo utilizzato è la cosiddetta misura della distanza sinfisi-fondo, in pratica la distanza che c'è tra il punto più alto dell'utero (fondo) e il punto d'inizio del pube (sinfisi pubica), che viene presa manualmente. Anche questo, però, offre una stima e non un dato accurato.

I rischi di un feto troppo grande

Sapere quanto potrebbe pesare un bambino a termine di gravidanza non è una semplice curiosità: è un'informazione utile, perché una condizione di vera macrosomia - quindi un peso sopra i 4,5 o addirittura 5 kg - può comportare dei rischi.

In particolare, durante un parto vaginale la mamma può andare incontro a rischi di lesioni del perineo e di danni al pavimento pelvico, con incontinenza fecale e urinaria e prolasso uterino e vaginale. Non a caso, alcuni ritengono che la macrosomia fetale possa essere una condizione che giustifica l'episiotomia, il famoso "taglietto" del perineo.

Per il bimbo, il rischio più significativo è quello di distocia di spalla, una condizione che può comportare ulteriori complicazioni come asfissia e danni cerebrali.

Ovviamente, stiamo sempre parlando di rischi, non di eventi che si verificheranno sicuramente se il bambino è grande. Va ribadito con chiarezza che la grande maggioranza dei bambini di peso elevato nascono senza andare incontro a distocia, e che circa la metà delle nascite con distocia di spalla riguarda bambini di peso inferiore ai 4 kg.

Queste possibili complicazioni fanno sì che in caso di macrosomia fetale aumenti il rischio di andare incontro a taglio cesareo d'emergenza o a parto operativo, con ventosa. Per questo motivo, in alcuni casi può essere consigliato un taglio cesareo programmato oppure un'induzione del parto a 39 settimane, per evitare che il bimbo abbia il tempo di crescere ulteriormente.

Cosa fare quando si stima che il bimbo è grande

"Se viene fatta una diagnosi reale di macrosomia fetale, la gravidanza viene considerata a rischio, e quindi la futura mamma dovrà fare qualche controllo in più. E ovviamente va subito fatta una valutazione del suo stato nutrizionale" afferma Pileri.

Detto questo, su cosa fare operativamente in vista del parto c'è ancora una certa discussione in ambito scientifico.

Per rispondere alla domanda di apertura, in generale 4 kg di peso stimato del bambino non sono certo una condizione sufficiente a stabilire la necessità di un taglio cesareo.

"Del resto, non dimentichiamo mai il cesareo è un intervento chirurgico per il quale vanno sempre valutati attentamente, di volta in volta, benefici e rischi" sostiene la ginecologa.

 

Le linee guida sul taglio cesareo dell'Istituto superiore di sanità raccomandano l'intervento se il feto ha un peso stimato oltre i 4,5kg, ma solo in caso di mamma diabetica. Sempre per mamme con diabete, alcune società scientifiche sostengono che si possa ragionare sull'intervento anche per pesi un po' più bassi, superiori a 4,25 kg.

 

Se non c'è diabete, la raccomandazione cade: in questo caso, per esempio, anche in caso di peso stimato a 5 kg, l'American College of Obstetricians and Gynecologists si limita a considerare il cesareo un'opzione che "può essere considerata".

 

Insomma, contrariamente a quanto succedeva non molto tempo fa, non è più detto che in caso di feto grande si debba per forza intervenire con taglio cesareo programmato. "Oltre al diabete, che rende la situazione più critica, i parametri da tenere in considerazione per questa scelta sono diversi" sostiene Pileri. "Per esempio, se ci sono stati parti precedenti e come sono andati: se una donna ha già partorito senza difficoltà due figli di 4,5 kg, non c'è motivo di ritenere a priori che con un terzo figlio grande si debba pensare all'intervento".

 

"Oppure se ci sono stati casi precedenti di distocia di spalla, magari anche con bambini più piccoli. In questo caso può avere senso valutare l'intervento. O, ancora, la situazione ostetrica all'avvicinarsi del termine, cioè l'insieme di parametri come la lunghezza e la consistenza del collo dell'utero o la posizione della testa fetale".

 

L'altra possibilità per un bimbo stimato di 4,5 kg o più, senza diabete materno, è quella di indurre il parto a 39 settimane, per evitare che il piccolo abbia il tempo di crescere ancora. Anche in questo caso, però, non ci sono indicazioni rigide e rigorose. Secondo un recente articolo pubblicato dalla Cochrane Collaboration, un gruppo internazionale di ricerca che si occupa di revisione critica delle informazioni sugli interventi sanitari, l'induzione può portare sicuramente dei benefici, ma ha anche qualche svantaggio. Per questo, è un'opzione che va valutata attentamente, caso per caso, e discussa in modo approfondito con i genitori del bambino, in modo che siano consapevoli di rischi e benefici.

 

Altre fonti per questo articolo: Linee guida ACOG sulla macrosomia fetale; Estimation of Fetal Weight, articolo su Medscape; Fetal macrosomia: a problem in need of a policy, articolo pubblicato su Ultrasound in Obstetrics & Gynecology; Shoulder dystocia: risk factors and planning delivery of at risk pregnancies, articolo su Up to Date.