Quarto parto cesareo: quali sono i rischi?

Prima un cesareo, poi un altro e un altro ancora. Può capitare di arrivare così, di cesareo in cesareo, al quarto parto, che a questo punto sarà anche lui cesareo. Ma si può fare davvero? Non è troppo pericoloso per la mamma?

Non sarebbe meglio evitare di avere altri figli, se si sono già fatti tre cesarei?

"Certo, ci sono dei rischi che aumentano in modo progressivo con il crescere degli interventi subiti e quindi al quarto sono più elevati che al terzo" afferma Anna Locatelli, docente all'Università di Milano Bicocca e direttrice dell'Ostetricia e ginecologia dell'Ospedale di Carate Brianza, uno di quelli in cui si fanno meno cesarei in Italia. "Però non c'è un numero massimo prefissato, un limite invalicabile da non superare assolutamente. Personalmente non direi che dopo tre cesarei i rischi siano così elevati da non potere più avere bambini".

"Ovviamente, alla donna con tre o addirittura più cesarei alle spalle che sta pensando a una nuova gravidanza vanno spiegati chiaramente i rischi ai quali può andare incontro, dopo di che la decisione è sua e dipende molto dalla sua motivazione verso una nuova maternità e dal modo in cui vive la consapevolezza di questi rischi". Vediamo esattamente di che cosa si tratta.

Quando la placenta si impianta in modo anomalo

"Il rischio più temibile che può verificarsi dopo cesarei ripetuti è quello di un impianto anomalo della placenta, che non avviene come dovrebbe a livello dell'endometrio, la superficie interna di rivestimento dell'utero, ma più in profondità, direttamente nella muscolatura uterina. Si parla in questo caso di placenta accreta" spiega Locatelli.

"Il problema con la placenta accreta è che, avendo difficoltà a staccarsi dopo la nascita del bambino, può comportare complicazioni ostetriche importanti, come emorragie anche molto gravi". Ricordiamo che nel nostro paese l'emorragia del post parto è la prima causa di morte materna, un evento per fortuna comunque molto raro.

Secondo uno studio condotto qualche anno fa negli Stati Uniti da un gruppo di ricercatori dell'Università dello Utah - il campione era di oltre 30 mila donne che avevano avuto almeno un cesareo, fino a un massimo di sei - il rischio di placenta accreta aumenta in modo progressivo e via via sempre più significativo con l'aumentare del numero degli interventi effettuati.

Al terzo cesareo, per esempio, il rischio è dello 0,6% ma diventa pari a 2% al quarto cesareo, a 2,3% al quinto e a 6,7% al sesto.

"Quindi, al quarto cesareo c'è un rischio del 2% di placenta accreta. Il che non significa che per queste donne le cose andranno male per forza, con emorragie o altre complicanze ostetriche, ma che per loro c'è qualche possibilità in più che vadano male rispetto a chi alla quarta gravidanza ha meno cesarei alle spalle" riassume Locatelli. "È un rischio che la donna è disposta a correre? Ed è disposta a correrlo serenamente, o stando in ansia per tutta la gravidanza perché sa che potrebbero esserci complicazioni? Sono aspetti sui quali deve riflettere".

I cesarei ripetuti fanno aumentare, ma in modo decisamente meno ripido, anche i rischi di altre anomalie della placentazione, come la placenta previa, cioè quella che si inserisce nella parte bassa dell'utero, coprendo in tutto o in parte l'orifizio uterino. Se la placenta è previa, però, a sua volta aumenta il rischio che sia anche accreta.

Utero in pericolo?

Altro rischio importante connesso ai cesarei ripetuti è quello dell'isterectomia, l'intervento di asportazioni dell'utero che può rendersi necessario in caso di particolari complicazioni, tra le quali l'emorragia post parto. Anche in questo caso, il rischio aumenta in modo progressivo con l'aumentare degli interventi: 0,9% al terzo cesareo, 2,4% al quarto e poi 3,5% al quinto e a 9% al sesto (i dati sono sempre dello studio americano citato sopra).

In linea generale, i cesarei non aumentano il rischio di rottura dell'utero, che è associato piuttosto al tentativo di fare un parto vaginale dopo un precedente cesareo. "Le linee guida dell'Istituto superiore di sanità sul taglio cesareo ricordano che è possibile tentare un travaglio di prova se i cesarei precedenti sono stati al massimo tre. Dopo tre o più interventi il parto vaginale è sconsigliato, perché il rischio di lacerazioni dell'utero aumenta in modo significativo" ricorda Locatelli.

Altri rischi possibili

Aver già fatto più cesarei rende la pratica chirurgica di un nuovo intervento un po' più complicata. "Questo fa sì che aumenti leggermente anche il rischio di danneggiare organi vicini all'utero, come la vescica e l'intestino" spiega la ginecologa. Molto, però, dipende anche dagli esiti degli interventi precedenti: "Può anche succedere che ci siano quarti cesarei meno difficoltosi di secondi cesarei".

Modalità e tempi dell'intervento

Di per sé, l'esecuzione del cesareo non cambia, che si tratti del primo o di successivi. "Certo, se si tratta di un quarto intervento in genere si cerca di assemblare in modo più specifico il team operatorio, ma in sostanza l'unica cosa che cambia davvero - ovviamente in assenza di complicazioni - è la durata" spiega Locatelli. Se con il primo cesareo la durata media dell'intervento è di 50 minuti (dati dello studio americano), con il quarto si passa a un'ora e dieci e con il sesto a un'ora e venti.

Per quanto riguarda l'anestesia, non ci sono problemi a scegliere l'epidurale anche in caso di cesarei ripetuti. "Solo se ci sono delle complicazioni che comportano un grave rischio di emorragia l'anestesista potrebbe fare scelte differenti e preferire un'anestesia generale".

Che cosa può succedere dopo

Mano a mano che aumentano i cesarei, può aumentare il rischio di andare incontro a dolore cronico, che dura anche per diversi mesi dopo l'intervento. Il dolore può dipendere da vari fattori: lesioni ai nervi, problemi della cicatrice, formazione di aderenze pelviche.

Conclusioni

Da un lato, i dati a disposizione dicono che all'aumentare del numero dei cesarei aumenta la possibilità di complicazioni anche gravi. Quindi, un quarto cesareo può essere tendenzialmente un po' più problematico di quelli precedenti. Dall'altro, però, anche dopo tre cesarei i rischi complessivi appaiono comunque contenuti. E' soprattutto a partire dal quinto, sesto cesareo, che diventano più significativi. "Negli interventi successivi al quarto la probabilità complessiva di una complicazione arriva intorno al 14%" sottolinea Locatelli. Ma anche in questo caso non ci sono divieti. "Di nuovo, servirà una consulenza approfondita alla donna, che dovrà mettere a confronto il suo desiderio di maternità con i possibili rischi".

Altre fonti per questo articolo: articolo di revisione della letteratura Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery, pubblicato sull'American Journal of Obstetrics and Gynecology.