Le tecniche di procreazione medicalmente assistita di secondo livello

TECNICHE DI SECONDO LIVELLO

- FIVET - ICSI

Tutte le tecniche di PMA di secondo livello (le più utilizzate sono Fivet, Icsi) prevedono una serie di esami preliminari per escludere malattie che possano interferire: tra gli altri, gruppo sanguigno, cariotipo, screening della fibrosi cistica, epatite B e C, Hiv; per lei anche ecografia pelvica e al seno, dosaggi ormonali, pap test, tampone vaginale per ricerca di clamidia, micoplasma e trichomonas, anticorpi per rosolia, toxoplasmosi, cytomegalovirus, herpes; per lui spermiogramma e tampone uretrale.

Alla donna possono essere prescritti anche esami più invasivi, come la laparoscopia e l'isteroscopia. Fecondazione in Vitro con Embryo Transfert (FIVET)

Per chi. La Fivet è una tecnica molto diffusa, che permette di trattare varie disfunzioni sia femminili che maschili: per esempio, endometriosi, occlusione bilaterale delle tube, mancanza o spermatozoi alterati (scarso numero, scarsa motilità, danni morfologici) o alterazioni genitali maschili che impediscono agli spermatozoi di essere emessi con l'eiaculato; è anche indicata per l'infertilità idiopatica che non ha avuto risultati con tecniche di Pma di primo livello.

Una Fivet è una procedura complessa che dura circa quattro settimane, in varie fasi (alcune possono variare in base alla terapia stabilita dal medico.

La stimolazione ovarica. Quasi sempre il trattamento comincia con l'assunzione di farmaci (analoghi del GnRh o antagonisti del GnRh) che 'mettono a riposo' l¹ipofisi per impedire che a un certo punto del ciclo scateni l'ovulazione, disperdendo i follicoli prima del prelievo.

Le ovaie vengono stimolate (in genere con gonadotropine) a produrre più follicoli contemporaneamente per recuperare più ovociti da fecondare. Il farmaco e la dose variano a seconda di come ci si aspetta che la paziente possa reagire al trattamento.

Lo sviluppo dei follicoli viene controllato per mezzo di ecografie e dosaggi dell¹estradiolo (l'ormone che aumenta con lo sviluppo dei follicoli), anche per scongiurare il pericolo di una iperstimolazione ovarica (un rischio per fortuna molto raro che provoca ingrossamento delle ovaie, accumulo di liquido nell¹addome, e possibili complicazioni respiratorie, cardiache, epatiche e renali).

Quando i follicoli sono abbastanza sviluppati, si somministra una dose di Hcg o di Lh che ne completa la maturazione. Dopo 36 ore circa c¹è l’ovulazione e quindi il prelievo degli ovociti.

Il pick-up. Per prelevare gli ovociti si inserisce un ago sottilissimo nella parete della vagina e, con la guida di un ecografo, si aspira il liquido all¹interno dei follicoli. Solo in rarissimi casi ­ se l¹ovaio non è raggiungibile diversamente - il pick-up è effettuato con una piccola incisione dell¹addome (laparoscopia). Il prelievo avviene in anestesia locale o generale. La preparazione. Gli ovociti vengono esaminati al microscopio per controllare lo stadio di maturazione, quindi messi in coltura e in incubazione per qualche ora. Nel frattempo l'uomo deve produrre un campione di liquido seminale: alcuni centri fanno consegnare un campione di seme qualche giorno prima del pick-up e lo congelano.

Nei casi di azoospermia è possibile recuperare gli spermatozoi direttamente dai testicoli tramite un intervento chirurgico (Mesa, Tesa, Tese). Anche il liquido seminale viene esaminato e sottoposto a una preparazione per recuperare gli spermatozoi più mobili e morfologicamente normali.

La fecondazione. Ovociti e spermatozoi vengono messi a contatto nel liquido di coltura. Se la legge non stabilisce un tetto, si possono fecondare tutti gli ovociti disponibili e decidere poi quanti embrioni trasferire nell¹utero e quanti congelare. Dopo essere stati fecondati gli ovociti vengono rimessi in coltura, e dopo circa 20 ore si controlla se c¹è stata la fecondazione. Il transfer. Gli embrioni possono essere trasferiti nell'utero a vari stadi del loro sviluppo: in genere, il secondo o il terzo giorno dopo il pick-up. Al di là di eventuali limiti di legge, la scelta del numero di embrioni varia in base al caso (stato di salute, età della donna...): la maggior parte dei centri sceglie di trasferire al massimo 3 embrioni, riducendoli a 2 se la donna è molto giovane o se la qualità degli embrioni è molto buona e aumentandoli a 4 se la donna non è giovane, gli embrioni non sono di buona qualità, ci sono già stati precedenti fallimenti di Fivet. Gli embrioni vengono trasferiti per mezzo di un catetere inserito nel canale cervicale fino ad arrivare nell'utero.

Se la legge lo consente, gli embrioni congelati potranno essere utilizzati se il ciclo di Fivet fallisce e la donna non avrà bisogno di sottoporsi a ulteriori stimolazioni ormonali. Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

Per chi. La Icsi è indicata nei casi di grave infertilità maschile, perché dà la possibilità di ottenere una fecondazione con un solo spermatozoo per ogni ovocita (nella Fivet ne occorrono almeno 200 mila): oligospermia (concentrazione spermatica inferiore a 5 milioni/ml), teratospermia (con una percentuale di spermatozoi con forma normale inferiori al 7-8 per cento) e astenospermia (motilità spermatica inferiore al 10 per cento), e anche se nel liquido seminale non ci sono spermatozoi e occorre prelevarli direttamente dall¹epididimo o dal testicolo (con le tecniche chiamate Mesa, Tesa e Tesi, vedi).

La Icsi si usa inoltre quando gli ovociti sono pochi o se la Fivet non ha avuto esito. Come. La Icsi è identica alla Fivet, tranne nel modo in cui avviene la fecondazione: mentre nella Fivet l¹ovocita e gli spermatozoi vengono messi a contatto nel liquido di coltura e si lascia che ³facciano tutto da soli², nella ICSI un singolo spermatozoo viene iniettato con una microiniezione effettuata con l¹aiuto di un microscopio a forte ingrandimento dentro ciascun ovocita.

Come. Nella Fivet c'è la stimolazione ovarica, l'utilizzo degli ovociti maturi e la preparazione del liquido seminale prima della fecondazione, cui vengono destinati solo gli spermatozoi morfologicamente migliori.

(Consulenza scientifica di Rossella Nappi, ginecologa ed endocrinologa della Fondazione Maugeri - Università di Pavia)

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