La fecondazione in vitro - Fivet

Fivet, che cos'è

Fivet: la sigla sta per "fecondazione in vitro con trasferimento dell'embrione": si tratta di una tecnica di riproduzione assistita che prevede l'unione in laboratorio di cellule uovo e spermatozoi e il successivo trasferimento degli embrioni eventualmente prodotti nell'utero della donna.

La fecondazione degli ovuli con gli spermatozoi può avvenire in modo tradizionale, cioè mettendo a contatto gli uni con gli altri in appositi contenitori, oppure tramite ICSI, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo: in questo caso un singolo spermatozoo viene introdotto con una pipetta speciale nel citoplasma (la sostanza gelatinosa che circonda il nucleo della cellula) di una singola cellula uovo, per ottimizzare le possibilità di fecondazione.

Si stima che dal 1978 (anno in cui è venuta al mondo Louise Brown, la prima bimba nata da fecondazione in vitro) a oggi la tecnica abbia dato la vita a oltre sette milioni di bambini in tutto il mondo: per la sua "invenzione" e messa a punto il biologo inglese Robert Edwards ha vinto nel 2010 il premio Nobel per la medicina.

Quando può servire

La Fivet è indicata quando l'infertilità è legata a:

• fattori tubarici, per cui le tube di Falloppio risultano completamente bloccate;
• marcata riduzione della riserva ovarica (per cui il tempo per ottenere un concepimento è un fattore critico); per questo spesso la fecondazione in vitro viene proposta come prima linea di trattamento in coppie infertili in cui la donna abbia più di 40 anni;
• infertilità maschile di una certa gravità (se lieve, può essere sufficiente l'inseminazione)
• endometriosi
• infertilità idiopatica, cioè della quale non si conosce la causa, soprattutto dopo il fallimento di altre strategie come l'inseminazione.

La fecondazione in vitro è indicata anche quando la coppia è fertile ma decide di effettuare una diagnosi genetica preimpianto per il rischio di malattie ereditarie. È inoltre necessaria anche in caso di fecondazione eterologa.

Fivet, i vantaggi e i possibili svantaggi

Tra i vantaggi c'è il fatto che si tratta di una tecnica relativamente poco invasiva, che non richiede ricoveri e che è sostanzialmente indolore per la donna. Va però detto che alcuni dei farmaci utilizzati possono comportare dei rischi (per esempio quello di iperstimolazione ovarica).

Inoltre, potrebbe esserci un leggero aumento di complicazioni per la gravidanza e il feto (in termini di parto prematuro, basso peso alla nascita o malformazioni congenite, in particolare di tipo cardiaco). Va detto però che la questione è ancora molto controversa, e non è chiaro se questi effetti che a volte vengono osservati siano da attribuire alla procedura in sé o alle condizioni di infertilità che hanno portato a ricorrervi.

Fivet, la procedura: ecco come funziona la tecnica

Sebbene i dettagli del metodo possano variare da centro a centro, tutti i centri per la fertilità seguono per la Fivet le stesse fasi fondamentali.

1. Stimolazione ovarica controllata

Le ovaie sono stimolate a sviluppare più follicoli contemporaneamente (in genere circa una decina). Questo si ottiene con la somministrazione di gonadotropine (FSH) che la donna stessa inietta sottocute con piccole siringhe (lo si può fare a casa propria: il trattamento dura in genere 10-15 giorni). In alcuni casi questa somministrazione può essere preceduta da quella di altri farmaci (come agonisti del Gnrh) che aiutano a sincronizzare la crescita dei follicoli e a impedire l’ovulazione spontanea.

Durante il periodo della stimolazione, si effettuano periodicamente dei controlli ecografici (per valutare la risposta delle ovaie al trattamento) e ormonali (esami del sangue per il dosaggio di estradiolo) che permettono di capire a che punto è la maturazione dei follicoli.

Quando almeno due/tre follicoli hanno raggiunto una certa dimensione (16-20 mm di diametro) se ne induce la maturazione finale con un'iniezione dell'ormone hCG (gonadotropina corionica umana).

Questa procedura può comportare il rischio, raro, di una stimolazione eccessiva delle ovaie, portando alla cosiddetta sindrome da iperstimolazione ovarica.

Si tratta di una sindrome potenzialmente pericolosa, che può comportare problemi renali, di coagulazione, respiratori, ma che è sempre più rara grazie all'ottimizzazione dell'utilizzo dei farmaci e alle metodiche di controllo.

2. Raccolta dell’ovocita (pick up) e preparazione degli spermatozoi

Gli ovociti sono prelevati 34–38 ore dopo l'iniezione di hCH, subito prima dell’ovulazione. Il prelievo delle cellule si effettua per via vaginale, sotto controllo ecografico, usando un lungo ago cavo per pungere il follicolo. È il pick up: una procedura realizzata in sala operatoria che prevede una sedazione della paziente, la quale dunque non avverte alcun dolore.

Nel frattempo è stato raccolto anche il liquido seminale del partner, tramite eiaculazione (questo ovviamente a meno che non si tratti di una fecondazione eterologa con donazione di spermatozoi).

Il liquido raccolto è analizzato per selezionare gli spermatozoi che presentano una qualità morfologica più elevata e una migliore motilità.

3. Fecondazione in vitro

A questo punto gli ovociti raccolti e gli spermatozoi selezionati dal liquido seminale sono mischiati insieme in un contenitore con un apposito mezzo di coltura.

Se è prevista una ICSI si procede invece introducendo con un ago un singolo spermatozoo vivo all'interno dell'ovulo.

4. Trasferimento degli embrioni

Gli embrioni ottenuti attraverso la procedura di fecondazione assistita sono analizzati in laboratorio per individuare quelli che presentano le caratteristiche morfologiche migliori. In alcuni casi – per esempio se i genitori sono portatori di una malattia genetica ereditaria – si può procedere con la diagnosi genetica preimpianto.

Alcuni centri stanno cominciando a proporre uno screening genetico a tappeto degli embrioni prodotti, indipendentemente dal rischio di malattie genetiche, ma la pratica è al momento ancora controversa.

In genere si procede al trasferimento di uno o due degli embrioni ritenuti idonei per l'impianto, questo per evitare il rischio di gravidanze multiple, che hanno un rischio più elevato delle gravidanze singole di complicazioni ostetriche e per la salute fetale.

Il trasferimento avviene in genere tre giorni dopo la fecondazione, ma può avvenire anche cinque giorni dopo, allo stadio di blastocisti. In pratica, l'embrione viene aspirato tramite un piccolo catetere dal contenitore in cui si trova e trasferito direttamente nell'utero della donna con una procedura ambulatoriale, senza bisogno di sedazione.

Spesso, per sostenere la fase di impianto dell'embrione e il suo successivo sviluppo si consiglia alle donne una terapia a base di progesterone.

5. Crioconservazione degli embrioni

Se dopo il transfer restano embrioni di buona qualità, questi vengono sottoposti a congelamento (in genere la tecnica utilizzata è detta di vitrificazione), per poterli utilizzare, all'occorrenza, in cicli successivi di fecondazione assistita senza ripartire da capo con la stimolazione ovarica.

Fivet, percentuale di successo della tecnica

Circa due settimane dopo il transfer (il momento preciso può variare a seconda dei centri) la donna è invitata a eseguire un dosaggio di gonadotropina corionica (hCG) nel sangue: in questo modo si saprà se la gravidanza è partita oppure no.

Se il test hCG è positivo, circa quattro settimane dopo il pick up si effettua una prima ecografia (l'età gestazionale sarebbe a quel punto di circa sei settimane), per valutare presenza e vitalità dell'embrione. A quest'epoca, infatti, dovrebbe già essere rilevabile il battito cardiaco fetale.

La percentuale di successo della tecnica è molto variabile anche a seconda delle condizioni che hanno portato a ricorrervi: in genere, per esempio, funziona meglio per le donne più giovani e che hanno una riserva ovarica ancora adeguata.

Giusto per avere qualche dato di riferimento, il Registro nazionale sulla Pma dell'Istituto superiore di sanità riporta, per l'anno 2016 un 27,2% di gravidanze ottenute con la Fivet (considerando solo cicli a fresco, cioè con ovociti e spermatozoi appena prelevati e non precedentemente congelati). E considerando l'insieme Fivet + ICSI sia da materiale fresco sia da materiale congelato i parti sono stati sono stati il 74,8% sul totale delle gravidanze avviate.

Fonti per questo articolo: articolo In vitro fertilization da Up to Date, database digitale di informazioni specialistiche per medici.