Gravidanza extrauterina: sintomi, cause, terapie e conseguenze

Che cos'è la gravidanza extrauterina

Una gravidanza extrauterina (o ectopica) si verifica quando l'embrione si annida al di fuori dell'utero. 

Con l'ovulazione, la cellula uovo viene rilasciata dall'ovaio e incanalato in una delle due tube di Fallopio, dove in presenza di spermatozoi può avvenire la fecondazione. L'ovocita fecondato comincia a svilupparsi in embrione mentre continua il suo viaggio attraverso la tuba fino ad arrivare all'utero. Qui avviene l'impianto, cioè l'annidamento dell'embrione nella parete interna di rivestimento dell'utero (endometrio). 

Frequenza

Nella grande maggioranza dei casi, questo percorso si svolge senza problemi, ma può accadere che anziché impiantarsi nell'utero l'embrione si impianti in sedi diverse. Questo accade nell'1-2% delle gravidanze "naturali" e nel 2-5% delle gravidanze ottenute da tecniche di procreazione medicalmente assistita. Nelle grande maggioranza dei casi (oltre il 90-95%) l'annidamento avviene in una delle tube, ma può anche avvenire nelle ovaie, nella cavità addominale (gravidanza addominale), nel collo dell'utero. 

I rischi della gravidanza extrauterina

Il problema dell'annidamento al di fuori dell'utero è che solo l'utero è predisposto a modificarsi per accogliere le trasformazioni e l'ingrandimento dell'embrione. La gravidanza extrauterina è considerata sempre non vitale (l'embrione non sopravvive) e via via che la gravidanza extrauterina procede c'è il rischio di rottura della tuba (o di eventuali altri organi in cui è collocata). Questa è una condizione potenzialmente molto pericolosa per la mamma perché può provocare un'importante emorragia interna che può addirittura mettere a rischio la vita della donna.

Per fortuna, in molti casi la gravidanza extrauterina si arresta da sola molto precocemente. In alternativa, in genere si riesce a intervenire precocemente per arrestarla. La diagnosi precoce consente esiti più favorevoli e riduce i casi in cui si arriva alla rottura della tuba. Il rischio di mortalità è molto basso (uno studio inglese ha stimato 1-2 casi ogni 10 mila gravidanze extrauterine).

I sintomi principali della gravidanza extrauterina

Sintomi iniziali di gravidanza

All'inizio una gravidanza extrauterina può manifestarsi come una normale gravidanza, con interruzione del ciclo mestruale, nausea, tensione al seno, maggior stimolo a urinare.

Sintomi di gravidanza extrauterina

Poi, in una gravidanza extrauterina, possono comparire sintomi come:

• dolori e crampi pelvici più o meno intensi, anche a un lato soltanto;
• dolore alla schiena, nella zona lombare;
• perdite di sangue.

Anche in assenza di sintomi, non è detto che la gravidanza extrauterina si risolva spontaneamente: può comunque continuare a svilupparsi.

I sintomi di una rottura tubarica

Possono comprendere:

• dolore improvviso e intenso all'addome o alla zona pelvica;
• dolore alle spalle;
• debolezza estrema, forte senso di nausea, svenimento.

In presenza di questi sintomi occorre recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Gravidanza extrauterina: cause e fattori di rischio

Le cause precise di una gravidanza extrauterina non sono sempre note con chiarezza. Sappiamo però che può essere favorita da vari fattori, tra i quali:

• alterazione della normale struttura anatomica delle tube
• precedenti interventi pelvici
• infezioni dell'apparato riproduttivo 
• endometriosi
• storia di infertilità
• trattamenti per l'infertilità
• età avanzata della donna
• fumo di sigaretta
• utilizzo di dispositivi intrauterini per la contraccezione (spirale)
• aver già avuto in precedenza una gravidanza ectopica

Come si fa la diagnosi

Gravidanza extrauterina e Beta-hCG

La diagnosi si basa sul risultato dell'ecografia - che mostra una camera gestazionale ed eventualmente un embrione al di fuori della cavità uterina - abbinato a una misurazione dei livelli di ormone Beta-hCG nel sangue: se l'ecografia non rivela nulla in utero e i livelli di Beta-hCG aumentano nel tempo, ma più lentamente di quanto farebbero in caso di una gravidanza normale, significa che la gravidanza è ectopica.

Come si interviene: trattamenti e terapie

Sono possibili tre strade terapeutiche, a seconda della gravità della situazione.

Procedura d'attesa

Nei casi più semplici si adotta la cosiddetta procedura d'attesa: di fatto non si fa nulla e si prova ad attendere che la gravidanza extrauterina si risolva spontaneamente.

Questa procedura è efficace nel 70% dei casi, ma in particolari condizioni: camera gestazionale stabile e di piccole dimensioni, niente dolori né emorragia interna. Si devono eseguire controlli clinici quasi quotidiani, fino a che gli esami indicano che la gravidanza si è risolta spontaneamente.

Trattamento medico

Se dopo aver atteso qualche tempo i livelli di Beta-hCG non decrescono, si passa al trattamento medico. Viene somministrato un farmaco chemioterapico, il metotrexate, che blocca la replicazione cellulare, portando a un riassorbimento della gravidanza nel giro di 4-6 settimane. Questa terapia è adatta se la gravidanza è in fase iniziale o comunque poco sviluppata e se la donna non ha dolori o emorragie interne. 

Trattamento chirurgico

In tutti gli altri casi, o se per varie ragioni non può essere somministrato metotrexate, è necessario il trattamento chirurgico. Se si opera in urgenza (per esempio in caso di emorragia incontrollabile, stato di shock, gravidanza cervicale o addominale) si interviene in genere in modo tradizionale mediante incisione dell'addome (laparotomia). Altrimenti, nelle mani di un operatore esperto e con strumenti adeguati, fino al 95% delle gravidanze ectopiche può essere trattato in modo mininvasivo con solo 2-3 minuscole incisioni di 5 mm (laparoscopia).

L'asportazione della tuba

L'intervento consiste nell'incisione e spremitura della tuba in cui si è impiantato l'embrione (salpingotomia). Nel 20% dei casi, però, si può arrivare all'asportazione totale o parziale della tuba (salpingectomia), in particolare se il diametro della camera gestazionale è maggiore di 5 cm.

La conseguenze dei trattamenti

Sia dopo l'intervento chirurgico sia dopo il trattamento con metotrexate la donna può sentirsi molto stanca - con anche qualche dolore o disagio addominale - per alcune settimane. In caso di disagio emotivo o psicologico può essere utile il confronto con altre donne che abbiano vissuto la stessa esperienza o un counseling di supporto.

I rischi per la fertilità futura

La fertilità è compromessa solo nel caso in cui la donna abbia una sola tuba e si renda per forza necessaria la sua asportazione. Va detto però che, con utero e ovaie funzionanti, si può comunque ottenere una gravidanza futura mediante le tecniche di fecondazione assistita.

Aver avuto una gravidanza ectopica aumenta il rischio di una nuova gravidanza extrauterina in caso di nuovo concepimento. 

Fonti per questo articolo

• Ectopic Pregnancy, documento dell'Americal College of Obstetrics and Gynecologsts (2018)
• articolo Ectopic Pregnancy su StatPearls
• pagina web del Sistema sanitario britannico
• consulenza di Raffaella Giannice, specialista in ginecologia e ostetricia a Milano, Rozzano e Legnano