Gemelli: gravidanza e parto

di Angela Bisceglia - 23.10.2012 - Scrivici

consigli-benessere-mamma-gemelli — Fonte: Shutterstock

I gemelli sono in aumento, soprattutto per il crescente ricorso a tecniche di procreazione assistita. Una volta fatta la scoperta di aspettare due bebè, la gravidanza dovrà essere assistita con controlli più frequenti, soprattutto se i due feti condividono la stessa placenta o lo stesso sacco amniotico.

Ammettilo, lì per lì la notizia ti ha un po’ sconcertata: te ne aspettavi uno e invece il responso dell’ecografia non ha lasciato dubbi: i cuoricini che pulsano sono due! Con l’immaginazione già pensi a come dovrete rivoluzionare la casa, a dove metterete tutta l’attrezzatura raddoppiata – culla, passeggino, seggiolone, girello… beh, un problema per volta, quando nasceranno ci penserete. Per il momento fermiamoci ai nove mesi e vediamo tutti i suggerimenti per vivere al meglio una gravidanza gemellare.

Gemelli: ne nascono sempre di più.

Rispetto a qualche anno fa, il numero di gravidanze gemellari è aumentato: “Se negli anni ‘90 solo l’1-2% delle gravidanze era gemellare, negli ultimi tempi siamo passati al 3%, quindi il numero è praticamente raddoppiato” fa notare Anna Franca Cavaliere, ginecologa presso il Policlinico Gemelli. “Il motivo principale va ricercato nell’aumentato ricorso a terapie per la cura dell’infertilità, dalla stimolazione ormonale alle tecniche di fecondazione assistita, in cui si impiantano contemporaneamente in utero più ovociti; e poi la scelta di diventare mamma si fa in un’età sempre più avanzata, quando per ragioni ormonali le gravidanze gemellari tendono fisiologicamente ad aumentare (il picco è intorno ai 37 anni). Infine, entrano in gioco fattori ereditari e di razza: è dimostrato che c’è una predisposizione familiare soprattutto nella linea materna (mentre è minore l’incidenza per via paterna), quindi se già la mamma o la zia hanno avuto gemelli, le probabilità salgono. Quanto alla razza, si è riscontrato che il numero di gravidanze gemellari è percentualmente superiore nella razza bianca ed in particolare nelle popolazioni asiatiche”.

Perché nascono i gemelli; la differenza tra monozigoti e dizigoti.

Di norma, il concepimento avviene perché un solo gamete femminile - la cellula uovo - viene fecondata da un solo gamete maschile - lo spermatozoo. Quando la gravidanza è gemellare, possono capitare due diversi casi, a seconda che i gemelli siano monozigoti o dizigoti. - Con i monozigoti, succede che la fecondazione avviene sempre tra un solo ovocita ed un solo spermatozoo, però ad un certo punto del suo sviluppo la cellula fecondata (zigote) si divide in due, per dare origine a due gemelli, che saranno identici, dello stesso sesso e con lo stesso corredo genetico. Se la separazione avviene molto precocemente, i gemelli avranno ognuno una camera gestazionale, con una placenta ed un sacco amniotico ciascuno (la gravidanza in tal caso viene definita bicoriale e biamniotica); se avviene qualche giorno più tardi, avranno placenta in comune ma sacchi separati (quindi saranno monocoriali ma biamniotici); se trascorre ancora qualche giorno, vivranno anche nella stessa cavità amniotica, quindi saranno monocoriali e monoamniotici; infine, se la separazione avviene in epoca tardiva, si avrà il caso raro dei gemelli siamesi, in cui la separazione non riesce a completarsi e i due fratellini resteranno con una parte del corpo in comune.

- Con i dizigoti, si verifica invece la fecondazione simultanea di due spermatozoi che fecondano due distinte cellule uovo, dando origine a due diversi fratellini, con diverso corredo genetico, che cresceranno ognuno nella sua camera gestazionale. La forma dizigotica è di gran lunga l’evenienza più frequente tra le gravidanze gemellari.

Gemelli: la scoperta avviene con la prima ecografia.

Quando si scopre di aspettare dei gemelli? “Con la prima ecografia, a circa 8 settimane di gestazione” risponde Giovanni Scambia, Direttore del Dipartimento di Ginecologia del Policlinico Gemelli. “Con questa ecografia è anche possibile stabilire l’amnioticità (e, nel caso ci sia un solo sacco amniotico, avere la certezza che si tratta di gemelli monozigoti), ma non si vede ancora la corialità, di cui si può avere conferma solo al termine del primo trimestre. In teoria, la presenza di gemelli si potrebbe sospettare in epoca ancor più precoce con il dosaggio delle beta hCG nel sangue, che nel caso dei gemelli sono in quantità superiore rispetto al singolo embrione, ma è solo un sospetto: la certezza può darla solo l’ecografia”.

Quando sono due: visite ed ecografie più frequenti.

La gravidanza gemellare necessita di controlli più frequenti. “La cadenza dipende principalmente dalla corionicità e dalla presenza o meno del setto, che separa i sacchi amniotici” sottolinea la dott.ssa Cavaliere. “Se in una gravidanza singola a basso rischio le visite ginecologiche sono a cadenza mensile, con i gemelli potranno diventare bisettimanali o anche settimanali, se si tratta di monocoriali e monoamniotici. Più frequenti dovranno essere anche le ecografie, allo scopo di evidenziare eventuali alterazioni della crescita fetale o modificazioni flussimetriche”.

Quali sono le possibili complicanze della gravidanza gemellare?

“Innanzitutto una maggior probabilità di andare incontro ad un rallentamento di crescita fetale e parto prematuro” risponde il prof. Scambia. “Questo perché, arrivati alle ultime settimane di gestazione, il volume occupato dai due feti corrisponde a quello occupato di norma da un solo bambino a fine gravidanza ed è più facile che si verifichi l’insorgenza del travaglio di parto (e difatti la gravidanza gemellare si considera a termine a 38 settimane anziché a 40).

Nel caso in cui i gemelli crescano nello stesso sacco amniotico, si aggiunge il rischio che i cordoni ombelicali si attorciglino tra loro, ostacolando il flusso sanguigno, fino a provocare conseguenze anche letali. Se invece la gravidanza è monocoriale, la complicanza più seria è la cosiddetta trasfusione feto-fetale”.

La trasfusione feto-fetale: che cos’è e come affrontarla.

“La trasfusione feto-fetale è uno scambio non equilibrato di sangue tra i vasi sanguigni presenti nella placenta che i due feti hanno in comune, per cui uno dei due riceve sangue in eccesso, a scapito dell’altro, che invece non ne riceve a sufficienza” prosegue Giovanni Scambia. “È un’evenienza che riguarda il 10-15% delle gravidanze monocoriali, può verificarsi in qualunque epoca gestazionale (anche a travaglio iniziato) ed è pericolosissima per entrambi i feti. Viene identificata principalmente attraverso chiari segni ecografici, come alterazioni della flussimetria ed una sproporzione della distribuzione di liquido amniotico tra un feto e l’altro. Per risolverla, le linee guida internazionali indicano come prima scelta l’intervento di laser-terapia: si entra all’interno della cavità amniotica con il fetoscopio - uno speciale sondino dotato di telecamera – e, attraverso una fibra laser, si coagulano i vasi che determinano il passaggio non equilibrato di sangue da un feto all’altro. È un intervento che si può effettuare solo in pochi Centri specializzati e che tende a riequilibrare l’emodinamica vascolare placentare, riducendo notevolmente le complicanze correlate alla sindrome da trasfusione”. Proprio per scongiurare il rischio di trasfusione feto fetale acuto, per precauzione nelle gravidanze monocoriali i tempi del parto vengono anticipati a circa 35 settimane”.

Il parto di gemelli: naturale o cesareo?

“Dipende” risponde la dott.ssa Cavaliere. “Se i gemelli sono bicoriali e biamniotici, se la gravidanza è trascorsa senza complicanze e la presentazione dei due feti - o almeno del primo - è cefalica, si può tentare il parto per via vaginale, anche se in quest’ultimo caso non si può escludere che, dopo la nascita del primo gemello, si possa andare incontro al cesareo per far nascere il secondo.

In generale però il numero dei cesarei per parti gemellari è in aumento, perché in base a studi recenti viene considerata l’opzione più sicura. Se i gemelli sono entrambi podalici oppure sono monocoriali e monoamniotici, si programma sempre il cesareo ad epoca opportuna”.