Morte in utero: cause, fattori di rischio, prevenzione

In Italia una gravidanza ogni 300 circa non finisce come tutti si aspettano che finisca – cioè bene, con una nuova famiglia felice – ma con la morte del bambino nella pancia della mamma: morte intrauterina fetale, o morte in utero, è il termine tecnico usato per descrivere questo tragico evento. Abbiamo cercato di fare chiarezza sulle cause, i fattori di rischio e le strategie di prevenzione, con l'aiuto di documenti scientifici e della ginecologa Laura Avagliano, professoressa a contratto all'Università di Milano ed esperta di morte fetale.

Morte in utero, una definizione

Per morte in utero si intende una perdita fetale che avviene in genere in un momento già avanzato della gravidanza, al di là del primo trimestre per il quale è ben noto il rischio di aborto spontaneo.

"Più difficile, però, dare una definizione precisa, che manca anche a livello internazionale" afferma Avagliano. Così, per esempio, l'Organizzazione mondiale della sanità parla di "morte in utero" dopo le 22 settimane di gravidanza, mentre alcuni paesi utilizzano come discrimine le 20 o le 24 settimane. "In Italia il riferimento spesso utilizzato è quello dell'Istat, posto a 180 giorni, cioè a 25 settimane e 5 giorni".

Non è questione da poco, perché disporre di definizioni certe permette di lavorare meglio, dal punto di vista della ricerca e delle politiche sanitarie. Al di fuori del mondo della ricerca e della sanità, però, per le singole famiglie colpite da questo drammatico evento la settimana di gravidanza alla quale è avvenuto non cambia poi molto le cose.

I dati: la frequenza del fenomeno

In Italia si stima che la morte in utero colpisca 3-5 famiglie ogni 1000 in attesa, con alcune differenze regionali. "In modo un po' grossolano possiamo dire che i tassi sono leggermente più elevati al Sud" precisa Avagliano.

Secondo le stime pubblicate dalla prestigiosa rivista medica Lancet, che nel 2016 ha dedicato a questo tema una serie speciale di articoli, nel solo 2015 in tutto il mondo due milioni e 600 mila bambini sono morti nel terzo trimestre di gravidanza o durante il parto.

Più di 7100 al giorno. A livello mondiale, sono i paesi a basso reddito i più colpiti dal fenomeno (il 98% delle morti in utero totali riguarda paesi poveri).

Le cause: che cosa provoca la morte in utero

Da un punto di vista puramente teorico, Avagliano distingue tre cause principali di morte in utero:

• cause materne: "Si tratta di malattie o condizioni della mamma, che possono complicare la gravidanza fino a portare alla perdita fetale. Per esempio un'ipertensione materna che può dare origine a preeclampsia";
• cause fetali, come un ritardo di crescita fetale o la presenza di infezioni (per esempio toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex o parvovirus);
• cause placentari, come un distacco di placenta.

"È chiaro però che si tratta di una suddivisione un po' artificiosa, perché in gravidanza mamma, feto e placenta sono un tutt'uno. Se c'è un problema materno, questo potrebbe ripercuotersi sulla placenta, provocando conseguenze sul feto e viceversa. E allo stesso modo, difficilmente un problema placentare nasce 'dal nulla': più spesso è la spia di una malattia materna che non era ancora stata identificata". E ancora, se pensiamo alle infezioni è ovvio che in prima battuta queste colpiscono la mamma e solo se passano al feto possono rivelarsi pericolose.

Nella grande maggioranza dei casi, per chiarire che cosa ha portato alla morte di un bambino nell'utero materno occorre lavorare in tre direzioni: accurata analisi della situazione clinica della mamma in generale e in particolare durante la gravidanza; analisi istologica della placenta; autopsia del feto. "Dove queste procedure vengono seguite con scrupolo e attenzione, di solito la causa della mortalità fetale viene identificata" afferma Avagliano.

Non sempre però questo accade. "Anche se già diversi anni fa un gruppo di esperti aveva redatto delle valide indicazioni operative distribuite dal Ministero della salute in tutti i punti nascita, non sono mai state formulate linee guida ufficiali italiane sull'argomento.

Così, molto dipende dal centro in cui si partorisce" spiega la ginecologa. "Alcuni centri seguono le linee guida americane, altri quelle inglesi o un proprio protocollo interno e altri ancora non seguono alcun percorso particolare, per cui diventa davvero difficile capire che cosa è successo".

I fattori di rischio

Ci sono condizioni che aumentano il rischio di morte in utero di un bambino? Sì, ci sono. Ovviamente, non significa che la mamma che presenti quelle condizioni perderà sicuramente il suo bambino, ma solo che c'è una maggiore probabilità che questo accada rispetto a chi non le presenta. Viceversa, una morte in utero può colpire anche in assenza di fattori di rischio.

Alcuni dei fattori di rischio per la perdita fetale hanno a che fare con eventuali malattie preesistenti della mamma, altri con particolari aspetti dello stile di vita. Vediamoli:

• presenza di particolari malattie materne, come ipertensione, diabete, malattie autoimmuni come lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi. “In questi casi le condizioni di salute della donna possono peggiorare durante la gravidanza e questo può portare a complicazioni della gravidanza stessa, tra le quali la morte in utero” chiarisce Avagliano.
  “Per questo è importante che in presenza di una malattia cronica la ricerca di una gravidanza sia il più possibile programmata, in modo che avvenga in un momento in cui la malattia è ben compensata e in uno stato silente”. Tra l'altro, la programmazione permette di intervenire anche sul fronte farmacologico, per proporre alla donna i farmaci meno problematici rispetto a un'eventuale gravidanza;

• fumo di sigaretta: “Ormai è ben noto che è associato, tra le altre cose, ad alterazioni della pressione della mamma che possono interferire con la crescita del bambino e con il corretto funzionamento della placenta”;
• obesità: “In generale questa condizione è un fattore di rischio per malattie metaboliche come il diabete e ipertensive, che in gravidanza rappresentano fattori di rischio per il feto. A questo si unisce uno stato infiammatorio generalizzato e un livello di ossigenazione peggiore”;
• età materna. Ma attenzione: non significa che le mamme over 35 o over 40 debbano vivere nel terrore la loro gravidanza. Semplicemente, sapere che esiste anche questo fattore di rischio deve essere un incentivo per chi segue la gravidanza a proporre qualche controllo in più e a insistere di più sulla qualità dello stile di vita.

Cosa succede se il feto muore

"Mi dispiace signora, non c'è battito". Per molte mamme, per molte coppie, è questa la frase che annuncia che il loro bambino non c'è più e segna l'inizio di un doloroso percorso nel lutto. Ma che cosa succede dal punto di vista medico? Come deve essere fatto nascere, quel bambino?

Il parto

"Se c'è pericolo anche per la vita della mamma si interviene subito con un parto cesareo, per salvaguardare la sua sopravvivenza e la sua salute" spiega Avagliano, sottolineando che però questo avviene in una minoranza di casi. Spesso, questo pericolo non c'è. "Allora la mamma può anche andare a casa per qualche ora, se preferisce, e poi tornare in ospedale per il parto. Se le condizioni cliniche lo consentono, la cosa migliore da fare sarebbe partorire per via vaginale (dopo induzione), perché rispetto a un cesareo questo tutela di più la salute riproduttiva futura della donna".

"Certo, può sembrare una cattiveria assurda chiedere a una donna che ha perso il suo bambino di sottoporsi anche al dolore e alla fatica del parto, ma bisogna spiegarle bene che, se non ci sono altre ragioni per fare un cesareo, questa è la strada più sicura e tutelante per la sua salute. Ovviamente, se la mamma lo richiede bisognerà fare di tutto per alleviare il più possibile il dolore fisico del travaglio, anche con l'epidurale".

E dopo la nascita?

"Secondo le indicazioni internazionali sull'argomento, la famiglia che, dopo la nascita, ha la possibilità di stare con il bambino riesce a realizzare meglio l'accaduto e ad elaborare meglio il lutto. Ma attenzione: non significa che questo debba essere imposto alla famiglia, alla mamma, che magari in partenza ha paura dell'idea di vedere il suo bambino morto.

Però è vero che quando si spiega esattamente cosa aspettarsi (che il bimbo è comunque bellissimo, caldo, che si può decidere di toccarlo o meno, che non si è comunque obbligati a fare nulla) molte mamme e molti papà decidono di salutarlo e si dichiarano poi grati di averlo potuto fare".

Strategie di prevenzione

“Ovviamente – sottolinea Avagliano - chi ha fattori di rischio già noti come la presenza di una malattia cronica o il fatto di aver subito una morte in utero in una gravidanza precedente, sarà indirizzata a percorsi di assistenza specifici in centri specializzati, che prevedano più controlli e, quando possibile, terapie mirate. Magari da iniziare prima di una gravidanza”.

Le indicazioni fondamentali per iniziare una gravidanza nel migliore dei modi possibili non sono poi molte:

1. Cercare per quanto possibile di programmarla, in modo da non farsi trovare "impreparate" rispetto a situazioni che potrebbero rivelarsi critiche;
2. Richiedere una visita preconcezionale, nella quale verranno prescritti esami del sangue specifici, il tutto per mettere a fuoco la presenza di eventuali fattori di rischio, come per esempio lo stato di immunità rispetto a particolari malattie infettive come la toxoplasmosi o la rosolia. "Se non si è immuni alla rosolia – consiglia Avagliano - l'indicazione è di fare il vaccino prima di iniziare la ricerca di una gravidanza. E se non si è immuni alla toxo si può mettere in atto da subito, da quando si comincia a cercarla, quelle misure preventive che riducono il rischio di contrarla (lavare bene la verdura, non consumare carne cruda, indossare i guanti per fare giardinaggio...)".
   Molte donne richiedono la visita preconcezionale al proprio ginecologo di fiducia privato, ma con l'impegnativa del medico di base può essere richiesta tranquillamente in ospedale, dove sarà a carico del Servizio sanitario nazionale. Lo stesso vale per gli esami preconcezionali.
3. Cercare di assumere acido folico per alcuni mesi prima del concepimento;
4. Smettere di fumare;
5. Curare l'alimentazione.

E quando la gravidanza c'è, ci sono altre due piccole misure che possono essere messe in atto per ridurre il rischio di morte in utero:

1. Dormire sul fianco: in genere si consiglia il sinistro, ma va bene anche il destro. L'importante è evitare la posizione supina, che facendo pesare il corpo della mamma sui suoi vasi sanguigni, potrebbe ridurre il flusso di sangue in arrivo al feto. Anche in questo caso, non significa che dormire sulla schiena basti, da solo, a provocare una morte in utero, ma può rappresentare un fattore di rischio se il feto è già fragile per qualche altro motivo.
2. Prestare attenzione ai movimenti fetali. "Ogni bambino ha un suo ritmo e la mamma impara presto a conoscerlo" spiega Avagliano. "Se ci si accorge che questo ritmo cambia – che per esempio un bambino che era molto vivace, un 'terremoto', diventa più lento o resta immobile per periodi più lunghi del solito – vale la pena di andare a farsi controllare. Anche a rischio di essere prese per mamme ansiose". In molti casi, per fortuna, si scoprirà che non c'è niente che non va, ma a volte potrebbero emergere degli aspetti critici sui quali intervenire per evitare il peggio.

Altre fonti per questo articolo: serie di Lancet sulla morte in utero (2016); linee guida inglesi sulla morte in utero; articolo Making stillbirths visible: a systematic review of globally reported causes of stillbirth, pubblicato su BJOG (nov. 2017).