Lupus eritematoso sistemico e gravidanza

Il primo messaggio da lanciare alle donne con lupus eritematoso sistemico – malattia autoimmune che fino a pochi decenni fa era considerata controindicazione assoluta alla gravidanza - è che avere un bambino è possibile. La stragrande maggioranza delle donne con questa sindrome può affrontare serenamente la ricerca di un figlio, con ottime possibilità di riuscire a coronare il suo sogno.

Ma attenzione, e questo è il secondo messaggio importante: "Perché questo accada bisogna mettersi nelle giuste condizioni" avverte Laura Andreoli, reumatologa degli Spedali civili di Brescia e tra gli autori delle raccomandazioni europee per la gestione della gravidanza in caso di lupus o di sindrome da anticorpi antifosfolipidi. In occasione della Giornata mondiale del lupus, che si celebra il 10 maggio, vediamo dunque di quali condizioni si tratta, con la consulenza di Andreoli e del ginecologo Andrea Lojacono, altro autore delle raccomandazioni e referente dell'Unità operativa di ostetricia 1 sempre agli Spedali civili.

Lupus eritematoso sistemico: che cosa è

Il lupus è una malattia cronica autoimmune, in cui cioè il sistema immunitario "attacca" l'organismo stesso. "In realtà si tratta di una sindrome, caratterizzata da un caleidoscopio di manifestazioni a carico di diversi organi e tessuti" chiarisce Andreoli. Sintomi e quadri clinici possono essere anche molto differenti da paziente a paziente.

Tra i sintomi più comuni si trovano:

stanchezza e malessere generale
febbre intermittente;
fotosensibilità, cioè sensibilità all'esposizione solare, che può causare manifestazioni cutanee. Molto tipico è il cosiddetto eritema a farfalla, che interessa naso e guance;
rigidità e dolori articolari.

La malattia può coinvolgere anche i reni (causando nefrite), polmoni (con pleurite), sistema sanguigno (con anemia, calo di piastrine o altro) e altri organi.

Il lupus è più frequente nelle donne – il rapporto è di 9 a 1 rispetto agli uomini – e spesso comincia a manifestarsi proprio in età fertile.

L'andamento è in genere altalenante, cioè si alternano momenti in cui la malattia è attiva, e i sintomi si fanno sentire, e momenti in cui è silente: gli esperti dicono in remissione. "Un'altra caratteristica è che può cambiare nel tempo: la stessa persona colpita può avere negli anni manifestazioni differenti".

Dal lupus non si può guarire, al momento non esiste una terapia definitivamente in grado di sconfiggerlo. Ci sono però vari farmaci che permettono di tenerlo sotto controllo, attenuando considerevolmente le sue manifestazioni e riducendo i momenti di attività. "Tra questi per esempio l'idrossiclorochina - considerato farmaco d'elezione in gravidanza - i corticosteroidi, presi per bocca in terapia di mantenimento o anche per via endovenosa se la malattia si riaccende, oppure immunosoppressori classici come ciclosporina" spiega la reumatologa.

Lupus, anticorpi antifosfolipidi e gravidanza: dove sta il problema

Un lupus che non sia adeguatamente sotto controllo può comportare un aumentato rischio di aborto e complicanze ostetriche come preeclampsia, tanto più grave quanto più precocemente si manifesta, ritardo di crescita fetale, basso peso alla nascita, parto prematuro.

"Tutti rischi che hanno strettamente a che fare con problemi vascolari" chiarisce Lojacono. "Questo perché il lupus, come tutte le malattie autoimmuni, comporta infiammazione dei vasi sanguigni (gli esperti parlano di vasculiti) e può dunque mettere in crisi l'organo vascolare per eccellenza della gravidanza, la placenta".

Il quadro di rischio è peggiore se, oltre al lupus, sono presenti anche anticorpi antifosfolipidi.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Si tratta di un'altra malattia autoimmune di cui si sente spesso parlare anche a proposito di lupus. E' una sindrome caratterizzata dalla combinazione di un quadro clinico con trombosi e aborti ricorrenti e presenza nel sangue dei cosiddetti anticorpi antifosfolipidi e può essere sia isolata, sia associata ad altre malattie autoimmuni come appunto il lupus.

"Per quanto riguarda il fronte gravidanza, le forme di lupus con anticorpi antifosfolipidi sono in genere più complicate e richiedono un'attenzione maggiore" sottolinea Lojacono.

Non c'è invece un effetto particolare della gravidanza sull'andamento della malattia: se la terapia è adeguata il rischio di riacutizzazione in corso di gravidanza è limitato. "Se però la riacutizzazione c'è, non è il caso di disperarsi: può essere affrontata con farmaci compatibili con la gravidanza" tranquillizza Andreoli.

Cosa fare se si desidera una gravidanza

"La cosa fondamentale da sapere è che per le donne con lupus la gravidanza non è un desiderio irrealizzabile, ma un obiettivo raggiungibile a patto che vada pianificata per bene" chiarisce subito la reumatologa. Specificando che "pianificare" significa arrivare alla ricerca di un bambino con una malattia sotto controllo, quindi non in fase di attività, grazie a trattamenti su misura per ogni singola paziente.

Gravidanza con lupus: una routine con qualche controllo in più

Posto che l'ideale è aspettare il momento giusto per cercare la gravidanza, una volta che questa parte viene automaticamente considerata a rischio. "Un rischio variabile, più alto in alcuni casi e più basso in altri, perché le manifestazioni della malattia possono essere molto diverse, ma che va monitorato con attenzione" chiarisce Lojacono.

Così, le donne con lupus devono affrontare qualche controllo in più: per esempio esami del sangue per valutare lo stato di attività della malattia – all'incirca una volta al mese – o indagini sul benessere fetale. Tra queste, la flussimetria o doppler, che permette di valutare la circolazione a livello del feto e della placenta e di capire come stanno andando le cose. "Se a 20-24 settimane tutto è normale, molto probabilmente non ci saranno problemi e la gravidanza arriverà a termine, con un bambino di buon" afferma Lojacono.

Quando serve l’ecocardiografia fetale

In alcuni casi, alle donne con lupus che aspettano un bambino viene indicata l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale tra le 16 e le 24 settimane di gravidanza. “Succede quando la malattia è caratterizzata dalla presenza di alcuni particolari autoanticorpi chiamati anticorpi anti-ENA (come gli anti-Ro o anti-La) che, passando la placenta, possono arrivare a danneggiare il tessuto cardiaco del feto, provocando un blocco cardiaco congenito” spiega il dott. Lojacono.

Se questo succede non si può fare molto – salvo monitorare la situazione – finché il bambino è in utero. Poiché la gravità del blocco è molto variabile, però, in questi casi l’esito non è necessariamente infausto, anzi: la maggior parte dei bambini con un blocco congenito nascerà e potrà stare bene, ma avrà bisogno di qualche terapia o intervento mirato alla nascita. “Il senso dell’ecocardiografia fetale è proprio questo: sapere in anticipo che potrebbe esserci questo problema e prepararsi di conseguenza, per esempio programmando il parto in un centro specializzato in cardiologia neonatale”.

Le terapie in gravidanza

Se è importante che la malattia sia quiescente nel momento in cui si cerca un bimbo, è altrettanto importante che sia mantenuta sotto controllo durante la gravidanza stessa. A questo proposito, molte donne temono che i farmaci da prendere potrebbero nuocere al bambino, ma Andreoli su questo punto è molto rassicurante: "Ci sono farmaci assolutamente compatibili con la gravidanza, e poi anche con l'allattamento, dunque la donna può stare tranquilla".

“Se la donna sta bene, allora starà bene anche il bambino, e se per raggiungere questo obiettivo servono dei farmaci, ben vengano”.

Se la gravidanza parte, ai farmaci per il controllo del lupus in genere se ne aggiungono altri per favorire la formazione e la crescita della placenta e la crescita fetale: “Si tratta dell’aspirinetta e dell’eparina a basso peso molecolare se sono presenti anche gli anticorpi antifosfolipidi” chiarisce il ginecologo.

Parto e lupus

E per quanto riguarda la modalità del parto? "Se tutto va bene, non ci sono controindicazioni a quello vaginale " spiega Lojacono. Se invece c'è qualche complicazione, verrà valutato caso per caso se sia invece più opportuno procedere con un cesareo. "Anche in assenza di problemi, però, in genere si preferisce evitare di superare il termine e indurre il parto tra le 38 e le 40 settimane, a seconda delle situazioni" conclude il ginecologo.

A chi affidarsi

L’ideale sarebbe farsi seguire da un centro che abbia un’équipe multidisciplinare specializzata nella gestione delle gravidanza di donne con lupus, proprio come accade agli Spedali civili di Brescia. Se questo non è possibile, l’importante è rivolgersi a specialisti con esperienza (nel caso del ginecologo deve trattarsi di uno specialista esperto in gravidanze a rischio) ben disposti a collaborare tra loro anche se appartengono ad ospedali differenti.

Lupus e allattamento

"I farmaci compatibili con la gravidanza in genere lo sono anche per l'allattamento, per cui di solito non c'è necessità di sospenderli o modificarli" afferma Andreoli.

Dopo l'arrivo del bebè, il problema è piuttosto il fatto che, anche comprensibilmente, la mamma tende a concentrarsi tutta su di lui e a trascurare sé stessa, magari ignorando i segni di una malattia che si sta riaccendendo – come una certa rigidità al mattino – o saltando gli esami del sangue o i controlli con il reumatologo.

"Invece è molto importante che la mamma non dimentichi di avere una malattia cronica, che deve essere seguita con una certa costanza dagli specialisti" sottolinea Andreoli. "Il mio consiglio è di non essere timida nel chiedere aiuto per affrontare questo aspetto della sua vita, per esempio facendosi accompagnare da qualcuno ai controlli in ospedale, in modo da avere una mano nella gestione del piccolo durante la visita o gli esami".

Lupus e contraccezione

Non solo la gravidanza: alle donne con lupus per molto tempo è stata sconsigliata anche qualunque forma di contraccezione ormonale, oltre che la spirale. Questo perché la malattia comporta un rischio trombotico, che – si pensava – può sommarsi a quello portato dalla pillola.

"Anche in questo caso però ci sono stati grandi cambiamenti e oggi non è più così" afferma Lojacono. "Se la malattia è ben controllata e non ci sono anticorpi antifosfolipidi la donna con lupus può tranquillamente usare la pillola con estroprogestinici. Oppure la minipillola, con soli progestinici, se c'è qualche piccola complicanza. E via libera, sempre, alla spirale. In presenza di anticorpi antifosfolipidi, invece, pillola e minipillola sono da evitare, mentre non c'è alcun problema con la spirale".

Altre fonti per questo articolo: articolo sul lupus su Medscape