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Parto

Un parto "positivo": le nuove raccomandazioni dell'Oms per una nascita non medicalizzata

Di Valentina Murelli
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21 Febbraio 2018
Evitare le medicalizzazioni eccessive e rispettare scelte e bisogni della donna. Sono i principi fondamentali alla base delle nuove linee guida dell'Oms per garantire un'esperienza positiva del parto.

 

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Promuovere un'assistenza al travaglio e al parto che garantisca a tutte le donne un'esperienza positiva non solo in termini di salute di mamma e bambino (ovviamente fondamentali), ma anche di aspetti emotivi e psicologici.

È l'obiettivo delle nuove raccomandazioni sul parto dell'Organizzazione mondiale della sanità, pubblicate nel febbraio 2018 (quelle precedenti risalivano agli anni ottanta). Due i principi fondamentali alla base delle indicazioni, che riguardano - è bene sottolinearlo - le gravidanze fisiologiche, a basso rischio: evitare l'eccessiva medicalizzazione di questo momento unico nella vita della donna e assicurare il massimo rispetto alla partoriente.

 

Evitare l'eccessiva medicalizzazione significa riservare interventi medici come il taglio cesareo o la somministrazione di ossitocina solo alle situazioni in cui sono veramente necessari. Ricordiamo che, nonostante qualche segnale di miglioramento, in Italia il numero di cesarei è ancora troppo elevato: nel 2014 sono stati il 35% dei parti!

 

A proposito di medicalizzazione, l'Oms si pronuncia chiaramente rispetto a due degli interventi considerati a maggior rischio di inappropriatezza in sala parto: l'episiotomia, il taglietto del perineo, il cui uso di routine è da evitare, e la manovra di Kristeller, sconsigliata per i potenziali rischi per mamma e bebè.

 

Assicurare rispetto alla donna in travaglio, invece, significa rispettare i suoi tempi - perché ogni travaglio è unico, e stabilire a priori che la dilatazione deve procedere di 1 cm all'ora non va bene - le sue scelte sulle posizioni da assumere e su eventuali trattamenti antidolorifici, le sue decisioni su chi avere accanto durante il parto. E significa anche comunicare in modo efficace, chiaro e capace di renderla partecipe dei processi che stanno avvenendo intorno a lei. "Anche quando un intervento medico si rende necessario, includere la donna nelle decisioni relative alla cura è molto importante per centrare l'obiettivo di un'esperienza positiva del parto" ha sottolineato in un comunicato stampa Ian Askew, direttore del dipartimento di salute riproduttiva dell'Oms.  

 

Vediamo allora quali sono le indicazioni principali che emergono dalle nuove linee guida.

 

L'assistenza durante il travaglio e il parto
I primi punti delle nuove raccomandazioni tracciano il quadro generale in cui si deve collocare l'assistenza alla donna che sta per dare alla luce il suo bambino. Questa assistenza deve essere:

  • rispettosa dei sui bisogni, delle sue preferenze, della sua dignità e della sua privacy;
  • attenta a una comunicazione efficace che preveda, per esempio, che ogni operatore sanitario che si avvicina alla donna si presenti, parli in modo chiaro e preciso (evitando il lessico medico), mostri empatia, compassione e un atteggiamento positivo nei confronti delle sue richieste, sia in grado di sostenerla e incoraggiarla;
  • continua per tutta la durata dell'evento. In particolare, l'Oms raccomanda assistenza continua sia da parte di un accompagnatore di libera scelta - può essere il partner, un'amica, la mamma, una doula - sia da parte di un'ostetrica o un gruppo di ostetriche già note alla donna, che possibilmente l'abbiano seguita anche durante la gravidanza e possano continuare a farlo dopo il parto.

 

Durata del travaglio
Non ci sono tempi standard: la durata del travaglio - precisano le linee guida Oms - è altamente variabile da donna a donna e da gravidanza a gravidanza. Questo vale soprattutto per quella che il documento definisce la fase "latente" del travaglio, che va dalle prime contrazioni dolorose fino a una dilatazione di 5 cm.

 

Per quanto riguarda la fase attiva, che va dai 5 cm alla dilatazione completa, l'Oms dice che di solito non supera le 12 ore nel caso di un primo parto e le 10 ore in caso di parti successivi. Spesso, però, le cose vanno più velocemente di così: 4 ore per i primi parti e 3 ore per i successivi.

 

Un punto sul quale le nuove linee guida insistono molto riguarda la velocità di dilatazione. In genere, viene considerata normale una dilatazione cervicale che procede di circa 1 cm all'ora, ma secondo l'Oms non è possibile stabilire una velocità di riferimento. Per molte donne, 1 cm all'ora è "irrealisticamente veloce", e in ogni caso una dilatazione più lenta non significa affatto che ci saranno problemi (o che aumenta il rischio che ci saranno problemi) e che dunque bisogna intervenire.

 

 

Dunque, la decisione di intervenire, per esempio con ossitocina, somministrazione di fluidi per via endovenosa, rottura delle membrane o con un taglio cesareo, non dovrebbe essere presa solo sulla base dei tempi del travaglio, e se questo appare particolarmente lento bisogna valutare con attenzione la situazione e capire se i bisogni emotivi, psicologici e fisici della donna sono effettivamente accolti o meno. Una situazione di accoglienza, infatti, potrebbe aiutare a "sbloccare" la situazione.

 

Al contrario, durante un travaglio "fisiologico" di gravidanze a basso rischio dovrebbe esser garantita la possibilità di muoversi, di assumere la posizione desiderata e anche di mangiare o bere, se desiderato.

 


I primi controlli e la preparazione al parto
Se la gravidanza è fisiologica (cioè senza rischi conosciuti per mamma e bambino) e il travaglio è insorto spontaneamente, non c'è bisogno di un monitoraggio cardiotocografico di routine quando la donna arriva in ospedale. Al suo posto, l'Oms raccomanda altre strategie di valutazione del benessere fetale, come l'auscultazione del battito cardiaco, una volta ogni 15-30 minuti in fase di travaglio attivo e una volta ogni 5 minuti durante la fase espulsiva.

 

Allo stesso modo, andrebbe evitata la pelvimetria di routine, un esame per valutare un'eventuale sproporzione tra la testa del feto e le pelvi della madre.

 

Altre cose che a volte si fanno alla donna che si presenta in ospedale in travaglio sono il clistere e la rasatura del pube. Anche su queste pratiche l'Oms è netta: non servono. In particolare per quanto riguarda il clistere, non ci sono prove che possa accorciare la durata del travaglio o portare altri benefici clinici. Per di più, è considerato invasivo e fastidioso.

 

Visite vaginali: sì, senza esagerare
Le visite vaginali sono indubbiamente utili per valutare l'andamento della situazione, ma a volte se ne fanno anche troppe, senza tenere in giusta considerazione il fastidio (o il dolore) della donna. Dunque, l'Oms raccomanda le visite vaginali in travaglio all'incirca ogni 4 ore, o più spesso solo se lo richiedono le condizioni della mamma o del bambino. Sarebbero comunque da evitare visite in breve successione da parte di operatori differenti (per esempio ostetrica e medico).

 

Gestione del dolore
L'organizzazione mondiale della santà riconosce il diritto della donna ad avere accesso a metodi di contenimento del dolore, in particolare strategie dolci come mindfulness, rilassamento muscolare, respirazione, ascolto della musica, massaggio, applicazione di compresse calde, farmaci antidolorifici come gli oppiodi (fentanil, petidina) e analgesia epidurale.


Ovviamente, le va spiegato con chiarezza prima del parto quali sono i benefici e i limiti (o gli svantaggi) di ciascuna strategia.

 

Episiotomia: mai di routine
L'episiotomia, il famoso "taglietto" tra vagina e ano, non va assolutamente fatta di routine. Probabilmente può avere un senso in situazioni particolari di emergenza - per esempio come supporto al parto operativo (con ventosa) in caso di sofferenza fetale - ma l'Oms sottolinea che anche in questi casi il suo ruolo deve ancora essere definito con certezza. Per questo non è possibile indicare un tasso accettabile di episiotomie.

 

Se si decide che questo intervento deve essere fatto, l'Oms giudica essenziali sia l'utilizzo di un'anestesia locale sia il consenso informato da parte della donna.

 

Fase espulsiva del parto
Anche in questo caso non ci sono tempi standard: a volte bastano le classiche "due spinte", altre volte ci vuole un po' di più. In ogni caso, in genere tra la dilatazione completa e la nascita del bambino non passano più di tre ore nel caso dei primi parti e non più di due ore nel caso dei secondi.

 

La donna deve essere libera di scegliere la posizione, compresa quella in piedi. In realtà alcuni studi suggeriscono che questa posizione possa comportare un aumento del rischio di emorragia post parto e di lacerazioni perineali, ma secondo l'Oms i dati in proposito non sono sufficientemente solidi. Comunque, si può provare a proporre alla donna anche altre posizioni - per esempio a quattro zampe o semi-distesa - senza tuttavia forzarla ad assumere posizioni che non desidera.

 

Se è necessario farle cambiare posizione per monitorare meglio il benessere fetale, questa necessità dovrà esserle comunicata in modo chiaro. Le stesse indicazioni valgono nel caso in cui la donna abbia fatto l'epidurale.

 

Le ultime raccomandazioni sul parto riguardano le spinte. Per l'Oms non ci sono dubbi: quando è il momento della fase espulsiva deve essere assecondato il naturale istinto a spingere della donna. Da evitare invece, le manovre di pressione sul fondo uterino, la famosa manovra di Kristeller. Se per la donna vanno bene, possono essere utilizzate tecniche per ridurre il rischio di traumi e lacerazioni perineali, come il massaggio perineale o l'applicazione di compresse calde.

 

Dopo la nascita
L'Oms raccomanda l'impiego di ossitocina o altri farmaci uterotonici (cioè in grado di far contrarre l'utero) per ridurre il rischio di emorragia. Lo stato dell'utero va comunque controllato di frequente nelle prime ore dopo il parto.
 
Per quanto riguarda il taglio del cordone ombelicale, l'Oms raccomanda che sia "ritardato" e avvenga non prima di un minuto dopo la nascita.