Emorragia post partum: la complicanza più pericolosa del parto

Il parto dovrebbe essere un momento felice per la donna, ma capita talvolta che vi siano delle complicanze e che le cose non vadano proprio come si sperava. La complicanza più pericolosa del parto, nonché la più temuta, è proprio l'emorragia post partum (EPP). Ne parliamo con il Dott. Gianpaolo Maso, Responsabile della Struttura Semplice Dipartimentale Gravidanza a Rischio dell'Istituto Materno-Infantile "Burlo Garofalo" di Trieste.

L’emorragia post partum, un rischio per la donna

Dopo il parto, e anche dopo la dimissione dall'ospedale, è assolutamente normale che la donna vada incontro a una perdita di sangue, questo perché l'utero si "ripulisce" da tessuti, residui di placenta e liquido fetale. Quando però le perdite ematiche diventano abbondanti, indicativamente superiori ai 500 ml, siamo di fronte a una emorragia post partum che nei casi severi è gravata da un elevato rischio di morbilità e mortalità materna. In Italia, fortunatamente, la morte materna per emorragia post partum è un evento davvero raro, ma nel mondo la situazione non è delle più rosee. Cerchiamo di capire meglio di cosa si tratta.

L'emorragia post partum si verifica quando una donna presenta un sanguinamento abbondante dopo il parto, questo può avvenire sia subito dopo la nascita del bambino, sia ad alcune settimane di distanza. "L'emorragia post partum può essere di due tipi: si definisce primaria o precoce se si verifica entro le 24 ore dal parto, o secondaria se accade da 24 ore a 12 settimane dopo il parto", spiega il dott. Maso.

Nella maggior parte dei casi l'emorragia post partum compare entro poche ore dalla nascita del bambino ed è considerata una vera e propria emergenza ostetrica. Come precisa il dott. Maso, infatti, "dal punto di vista clinico-gestionale l'emorragia post partum primaria ha un impatto significativamente maggiore in termini di potenziali eventi avversi/complicanze per la madre".

La diagnosi di emorragia post partum

In ambito medico si tende a definire emorragia primaria del post partum una perdita di sangue (avvenuta entro le 24 ore) superiore ai 500 ml se il parto è vaginale e superiore ai 1000 ml se il parto è cesareo.

Tuttavia, questa definizione secondo il dott. Maso può essere "fuorviante".

"Sebbene l'emorragia sia classicamente definita sulla base della perdita ematica stimata subito dopo il parto, la stima visiva e anche quantitativa delle perdite può non essere precisa, anche perché il sanguinamento potrebbe essere occulto o "interno" e quindi non visibile esternamente, pur dando le classiche manifestazioni da shock emorragico".

Abbiamo visto che tradizionalmente la definizione di emorragia post partum si basa sulla stima della perdita ematica, e in base alla quantità di sangue perso si distinguono tre livelli di gravità:

1. Emorragia post partum minore: la perdita è compresa tra 500 e 1000 millilitri;
2. Emorragia post partum maggiore: la perdita è compresa tra 1000 e 1500 millilitri;
3. Emorragia post partum massiva: oltre a una perdita ematica superiore ai 1500 millilitri sono presenti segni di shock clinico ed è necessario intervenire con trasfusioni.

La definizione classica, però, non tiene in considerazione le caratteristiche della donna e delle modificazioni fisiologiche che avvengono durante la gravidanza in termini di aumento del volume plasmatico, che corrisponde a circa il 7% de peso corporeo. "È intuitivo che ad esempio una perdita ematica di 800ml dopo il parto possa non aver nessuna ripercussione sullo stato di salute di una donna che è alta 175 cm e pesa 70 kg, diversa è la situazione se a perderli è una mamma più minuta".

"Sulla base di queste considerazioni – continua il dott. Maso – le linee guida nazionali e internazionali considerano non solo l'entità della perdita ematica, ma anche e soprattutto la rapidità e la severità con cui l'emorragia evolve e i segni clinici che presenta la madre". I parametri da monitorare nella donna con emorragia post partum sono:

• frequenza cardiaca;
• frequenza respiratoria;
• pressione arteriosa;
• saturazione dell'ossigeno;
• diuresi.

"Tenere in considerazioni questi fattori, oltre alla perdita ematica, è importante per riconoscere precocemente il problema e attuare un percorso gestionale appropriato, finalizzato a ridurre il rischio di complicanze".

Emorragia post partum secondaria: come riconoscerla

Se la donna sta perdendo molto sangue si verifica un calo della pressione sanguigna che può portare allo shock se non viene trattata. Al sanguinamento abbondante che non si ferma si accompagnano alcuni sintomi:

• calo della pressione sanguigna con visione offuscata, brividi e debolezza, vertigini, battito cardiaco accelerato;
• nausea o vomito;
• pallore;
• gonfiore e dolore nell'area della vagina e del perineo.

In questo caso è necessario contattare immediatamente il medico o l'ambulanza per non compromettere la salute della donna.

Quali sono le cause dell’emorragia post partum?

"Le classiche cause dell'emorragia post partum sono riconducibili alle "4 T" che in ordine di frequenza sono:

• Tono, quando l'emorragia è dovuta all'atonia uterina, cioè alla perdita di tono muscolare dell'utero;
• Trauma, quando l'EPP è dovuta a lacerazioni del tratto genitale durante il parto vaginale (anche per via dell'episiotomia) o cesareo, o è causata dalla a rottura/inversione dell'utero (eventi rari);
• Tessuto, se l'emorragia è dovuta alla ritenzione di materiale placentare (una parte della placenta rimane all'interno dell'utero);
• Trombina, l'emorragia è causata da anomalie della coagulazione congenite o acquisite.

Vi sono poi altri fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di emorragia post partum, alcuni correlati alla tipologia di travaglio/parto (es. parto operativo o fase espulsiva prolungata) e altri associati ad anomalie della placenta, come la placenta accreta".

Infine, esistono anche alcuni fattori di rischio che devono essere presi in esame e valutati durante l'assistenza prenatale, come indicato nelle Linee Guida sull'emorragia del post partum del Ministero della Salute e dell'Istituto Superiore di Sanità, al fine di scegliere un centro nascita di livello appropriato.

I fattori di rischio per l’emorragia post partum

I principali fattori di rischio dell'emorragia post partum si distinguono in base all'epoca in cui si evidenziano 

• fattori di rischio identificabili durante la gravidanza: una precedente EPP, la gravidanza multipla, la preeclampsia, il sospetto di un peso alla nascita superiore ai 4 kg, placenta previa, sospetta placentazione anomala invasiva;

• fattori di rischio identificabili durante il travaglio e il parto: travaglio prolungato, utilizzo eccessivo di ossitocina, mancata progressione della fase espulsiva del travaglio, parto operativo, prolungamento del terzo stadio del travaglio, placenta ritenuta, placentazione anomala invasiva, episiotomia e lacerazioni perineali.

Altri fattori di rischio sono rappresentati dall'anemia, fumo di sigaretta, parto oltre il termine, obesità, età materna avanzata (più di 40 anni), parità, gravidanza da tecniche di riproduzione assistita, assunzione di farmaci antidepressivi assunti in gravidanza ed embolia di liquido amniotico (evenienza fortunatamente rara).

Come abbiamo visto le cause e i fattori di rischio sono molteplici, e in particolare tra questi ultimi vi è anche l'anemia. Vediamo cosa ci dice in proposito il dott. Maso.

Emorragia post partum e carenza di ferro: che relazione c’è?

Il fabbisogno di ferro in gravidanza aumenta ed è necessario che le future mamme facciano attenzione ad assumerne a sufficienza tramite l'alimentazione per evitare l'anemia e alcune possibili complicanze per mamma e bambino.

Il dott. Maso ci spiega che è importante correggere un'eventuale anemia prima del parto per diverse ragioni. "In prima istanza perché in presenza di anemia, anche un'emorragia post partum moderata potrebbe avere ripercussioni multiorgano da inadeguata ossigenazione/perfusione. Secondariamente perché quadri di anemia severa possono essere causa di atonia uterina causata da un'inadeguata ossigenazione a livello del muscolo uterino".

Ora che abbiamo chiarito tutte le possibili cause dell'emorragia post partum, la domanda viene spontanea: è possibile prevenire questa spiacevole evenienza?

Come prevenire l’emorragia post partum

"Dal punto di vista generale è stato dimostrato che l'utilizzo di farmaci che agiscono sul tono uterino, la cui somministrazione intramuscolo avviene subito dopo l'espulsione della spalla del bambino, riduce in modo significativo il rischio di emorragia post partum spiega il dott. Maso, che poi aggiunge "tutte le mamme, indipendentemente dal livello di rischio per EPP dovrebbero essere informate su questa possibilità".

Dopo il parto, inoltre, tutte le donne indipendentemente dai fattori di rischio per l'emorragia post partum devono essere sorvegliate con attenzione per almeno due ore, controllando i segni vitali, il tono del fondo uterino e le perdite ematiche. Qualora i medici osservassero la comparsa dell'emorragia post partum, vanno messe in atto tutte le misure idonee per salvaguardare la salute della donna.

La gestione dell’emorragia post partum

"L'emorragia post partum è un'emergenza ostetrica che può avere conseguenze anche molto severe per la mamma, per questo impone una sequenza di azioni atte a ristabilire le condizioni emodinamiche della donna e a trattare e identificare le cause dell'emorragia".

La gestione dell'emorragia, stando a quanto riportato nelle Linee Guida sull'emorragia del post partum, richiede un approccio multidisciplinare che si basa, come afferma il dott. Maso, "su quattro cardini che devono essere considerati simultaneamente e cioè la comunicazione, la rianimazione, il monitoraggio e le misure per arrestare l'emorragia".

Le raccomandazioni presenti nelle Linee Guida prevedono che:

• la mamma stia distesa e al caldo e che sia sottoposta al controllo dei parametri vitali ogni 15 minuti;
• l'intensità e il volume del sanguinamento siano valutati rapidamente;
• si attivi una risposta multidisciplinare contattando tutti gli specialisti necessari.

Una volta compresa la causa dell'emorragia post partum, il trattamento può includere:

• iniezione di liquidi, farmaci o una trasfusione sanguigna;
• interventi chirurgici (es. riparazione delle lacerazioni del tratto vaginale);
• compressione o massaggio dell'utero con le mani per far sì che si contragga e che quindi il sanguinamento si riduca.

Isterectomia: sempre meno casi rispetto al passato

Talvolta, quando l'emorragia post partum mette in pericolo la vita della donna, si interviene con l'asportazione dell'utero. Rispetto al passato, però, oggi esistono nuove tecniche "conservative" per evitare alla donna questo trauma. "Grazie a terapie mediche adiuvanti, all'utilizzo di sonde idrostatiche che comprimono dall'interno la cavità uterina e al ricorso a procedure chirurgiche conservative o di radiologia interventistica, oggi si ricorre molto raramente all'isterectomia che viene considerata solo quando vi è un serio pericolo per la vita della mamma".

Ma cosa succede una volta che l'emorragia è stata bloccata?

Il recupero della donna con emorragia post partum

Qualora le condizioni della donna fossero gravi, sarà necessario trasferirle presso l'unità di terapia intensiva o sub intensiva. Se, invece, le condizioni non sono critiche la paziente può essere mantenuta sotto osservazione in sala parto fino alla stabilizzazione delle sue condizioni e quindi trasferita in reparto. Durante le prime 24 ore è raccomandato controllare i segni vitali, il tono uterino e la perdita ematica molto frequentemente.

Passate 24 ore dal parto il monitoraggio sarà effettuato in base alle condizioni cliniche.

Poiché l'esperienza dell'emorragia post partum può essere molto traumatica per la donna,

le Linee Guida raccomandano di offrire alla donna e ai familiari un colloquio di spiegazione su quanto è accaduto con un membro del team che, preferibilmente, ha assistito all'evento.

"Le conseguenze e i tempi di recupero relativi all'EPP sono strettamente correlati alla severità dell'emorragia, agli interventi effettuati e alla presenza o meno di un danno multiorgano. Non ultimo per importanza, ma talvolta sottostimato, è il vissuto dell'emergenza e lo stato emotivo-psicologico che consegue all'EPP. Depressione e disturbi post traumatici da stress sono conseguenze a lungo termine riportate nelle mamme e anche nei papà. In questo senso, noi operatori dovremmo essere più sensibilizzati per far sì che la coppia venga accompagnata in un percorso che non si conclude solo con la gestione clinica dell'emorragia" conclude il dott. Maso.       

FONTI UTILIZZATE

Consulenza del dott. Gianpaolo Maso dell'Istituto Materno-Infantile "Burlo Garofalo" di Trieste.

Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla, Linee Guida del Ministero della Salute e dell'Istituto Superiore di Sanità.

L'emorragia del post partum, a cura del Ministero della Salute, dell'Istituto Superiore di Sanità e dell'Italian Obstetric Surveillance System.