Gestione del dolore

Partorire senza dolore con l'epidurale

Di Valentina Murelli
epidurale_parto
17 Gennaio 2019
Per questioni organizzative, il “parto indolore” è ancora relativamente poco diffuso in Italia, ma la situazione sta migliorando. Facciamo il punto su come funziona l'epidurale e quali conseguenze ed effetti collaterali può comportare per mamma e bambino
Facebook Twitter More

Partorire senza dolore, o per lo meno con un dolore contenuto

: è l'aspirazione di ogni donna che si avvicini al momento del parto, un'aspirazione effettivamente realizzabile attraverso l'analgesia epidurale, considerata il metodo più efficace di contenimento del dolore del parto.

 

L'epidurale in Italia e all'estero, i dati


In Italia, però, il cosiddetto “parto indolore” è ancora relativamente poco diffuso. Mancano dati completi e aggiornati per tutto il paese, ma secondo una recente indagine della Siaarti, Società italiana di anestesia, analgesia rianimazione e terapia intensiva, la percentuale di donne che negli ultimi due o tre anni hanno effettuato l'epidurale durante un parto vaginale oscilla tra il 10% di Marche e Trentino e il 35% del Lazio (dove però il 77% dei parti con epidurale avviene a Roma), passando per il 12% della Sicilia, il 18% della Toscana, il 20% dell'Umbria, il 26% di Liguria, Veneto e Lombardia e il 27,7% di Emilia Romagna (dati comunicati a nostrofiglio.it dal professor Edoardo Calderini, direttore del reparto di Anestesia e terapia intensiva della Clinica Mangiagalli di Milano e consigliere regionale Siaarti per la Lombardia).

 

Dati significativamente inferiori a quelli registrati in altri paesi: sempre secondo quanto riportato da Siaarti, l'analgesia epidurale riguarderebbe il 67% dei parti vaginali negli Stati Uniti, il 65% in Giappone, il 56% in Spagna, il 60% circa in Francia.

 

Uno degli ostacoli principali a una più ampia diffusione dell'epidurale è di tipo organizzativo. “Garantire alle partorienti questa forma di analgesia H24 sette giorni su sette è un'attività molto impegnativa per una struttura perché serve un certo organico di anestesisti, e questo accade in genere solo nei punti nascita più grandi” spiega Calderini. “D'altra parte, va detto che alcune regioni come la Lombardia hanno fatto negli ultimi anni un grande sforzo per andare in questa direzione, e che dall'anno scorso l'epidurale è inserita nei Livelli essenziali di assistenza. Anche se non è ancora garantita ovunque, mi aspetto che nel giro di alcuni anni la situazione migliorerà sempre di più”.

 

Qui un elenco delle strutture che offrono la partoanalgesia con epidurale H24, 7/7

 

Epidurale, peridurale, spinale... tutte le differenze


Epidurale e peridurale sono sinonimi e si riferiscono a una forma di anestesia o analgesia loco-regionale lombare, che prevede cioè una puntura nella schiena. Il farmaco viene iniettato, di solito attraverso un cateterino, nello spazio peridurale, lo spazio nel canale osseo della colonna vertebrale appena all'esterno dell'ultima membrana che avvolge il midollo spinale (dura madre).

 

Con l'anestesia o analgesia spinale, invece, il farmaco viene iniettato nello spazio subaracnoideo, uno spazio collocato tra due delle membrane che rivestono il midollo spinale, riempito di un liquido detto cefalorachidiano. “Gli effetti sono simili, ma nel caso dell'epidurale sono un po' più soft e diliuiti nel tempo, mentre con la spinale sono più immediati” spiega Calderini. “In genere la spinale viene utilizzata per il cesareo, mentre l'epidurale o peridurale per l'analgesia del travaglio”.

 

In alcuni casi è anche possibile combinare le due tecniche, con l'analgesia spino-peridurale. “Se per esempio una donna a inizio travaglio ha un dolore estremamente violento si può intervenire con una spino-peridurale, che consente da un lato un intervento immediato e dall'altro la possibilità di continuare in modo più soft iniettando i farmaci analgesici attraverso il cateterino nello spazio peridurale per tutta la durata del travaglio”.

 

Se l'ospedale non la offre, posso chiederla in forma privata?


I nuovi Lea, livelli essenziali di assistenza, hanno previsto l'epidurale come opzione gratuita per tutte le donne che ne facciano richiesta, con il Ministero della salute che ha specificato di offrirla in particolare nei centri che effettuano almeno 1000 parti l'anno.

Non tutti questi ospedali, però, sono già effettivamente in grado di offrire l'epidurale gratuitamente H24. In questi casi, se l'ospedale lo prevede può essere richiesta in libera professione: il costo varia a seconda del tariffario dello specialista, in genere dagli 800 ai 2000 euro.

Per conoscere la situazione del proprio territorio si possono consultare le carte dei servizi sui siti internet delle singole aziende ospedaliere, dove sono riportate tutte le prestazioni erogate dalla struttura.

 

Epidurale: come si fa, quando si fa


La procedura prevede anzitutto un'anestesia locale per l'introduzione di un ago nello spazio peridurale lombare. Attraverso questo ago viene inserito un sottile catetere nel quale sono somministrati i farmaci, che possono essere infusi più volte a seconda della durata del travaglio. Per il posizionamento del catetere bastano alcuni minuti e non si avverte dolore. In genere, il catetere viene rimosso non appena la mamma lascia la sala parto, ma a volte può essere lasciato in sede anche più a lungo.

 

Fino ad alcuni anni fa, prima di effettuare la partoanalgesia si aspettava una dilatazione di almeno 3-4 centimetri e in effetti in alcuni centri è rimasta questa abitudine. La si può comunque fare anche prima, a dilatazione minore, o a travaglio appena iniziato. Secondo le Linee guida dell'Istituto britannico per l'eccellenza clinica (Nice), pubblicate nel 2014 e aggiornate nel 2017, per esempio, la richiesta della donna di fare l'epidurale va assecondata in qualunque momento, compreso il periodo prodromico del travaglio che è in genere latente ma in alcuni casi può essere doloroso.

 

 

Riduzione del dolore e non solo...


“Anche se a volte si fa confusione con i termini, l'epidurale usata per il travaglio e il parto non è un'anestesia ma un'analgesia. Significa che non c'è eliminazione totale del dolore ma una sua riduzione. La donna avverte le contrazioni, per quanto in modo attutito, e mantiene la capacità di muoversi e di spingere” precisa il prof. Calderini. Sottolineando che il fatto di contenere il dolore riduce lo stress sia nella donna sia nel bambino, aumentando il benessere di entrambi.

 

In alcuni casi specifici l'utilità dell'epidurale va oltre la riduzione del dolore. “Per esempio, in presenza di un parto difficile, di una distocia, rilassando la muscolatura può aiutare la progressione del feto. Oppure può essere utile se la donna soffre di una cardiopatia, per cui è meglio evitare che vada incontro a uno stress troppo forte come potrebbe essere quello legato al dolore da parto”.

 

Ovviamente, può anche succedere che l'epidurale non faccia effetto, anche se si tratta di un evento piuttosto raro. “Può capitare per esempio che lo spazio peridurale presenti anomalie anatomiche per cui l’anestetico potrebbe non diffondersi in maniera omogenea, lasciando alcune zone scoperte”, precisa Calderini.

 

Requisiti per l'epidurale


Chi intende richiedere l’epidurale deve fare una visita anestesiologica preventiva. Inoltre deve eseguire nell'ultimo mese di gravidanza un esame del sangue per valutare l'emocromo e alcuni parametri relativi alla coagulazione (tempo di protrombina e tromboplastina parziale attivata). È inoltre necessario firmare un consenso informato.

 

Conseguenze e rischi per la mamma


Molti studi ormai hanno indagato i possibili effetti dell'epidurale sull'andamento del parto e i possibili rischi per mamma e bambino. Sappiamo per esempio che con questa analgesia possono allungarsi leggermente  - circa 20 minuti in media – i tempi del periodo espulsivo del parto. “Forse perché essendo più rilassata e tranquilla la donna spinge con meno impellenza” afferma lo specialista.

 

Sappiamo inoltre che non aumenta il rischio di andare incontro a parto cesareo. Sembra invece esserci un leggero aumento del rischio di parto operativo, cioè con ventosa, ma attenzione: secondo una recente revisione dei dati scientifici a disposizione, questo effetto non lo si vede più negli studi successivi al 2005, probabilmente perché fanno riferimento a tecniche più innovative di epidurale o a un minor dosaggio di farmaci.

 

Per la mamma un effetto collaterale frequente è la comparsa di febbre nelle prime ore successive al parto (che tende a scomparire velocemente da sola). Molto temuta è l'insorgenza di una particolare forma di cefalea molto intensa detta ortostatica perché viene avvertita stando sedute o in piedi, mentre si attenua in modo notevole da sdraiate. “Può verificarsi nell'1-6% dei casi, per esempio se durante l'esecuzione dell'epidurale l'ago arriva a pungere lo spazio subaracnoideo” spiega Calderini. Dura in genere qualche giorno e può essere trattata con analgesici tradizionali. “Alcuni nuovi studi suggeriscono però la particolare efficacia di un trattamento a base di prostigmina associata all'atropina nella terapia di questo mal di testa” afferma Calderini, precisando che a breve questo nuovo trattamento sarà disponibile anche in Mangiagalli.


Conseguenze e rischi per il neonato


“I dati scientifici raccolti nel tempo dicono che anche se in teoria gli anestetici utilizzati per l'epidurale potrebbero provocare fenomeni di depressione neonatale, come sonnolenza o insufficienza respiratoria, nella pratica questo di fatto non accade. A questo proposito, l'ultima revisione scientifica disponibile sull'argomento sottolinea che non ci sono differenze in termini di indice di Apgar o di ammissione alla terapia intensiva neonatale tra i neonati di mamme che hanno fatto l'epidurale e quelli di mamme che non l'hanno fatta. Questo probabilmente sempre per il basso dosaggio di farmaci utilizzati” spiega Calderini.

 

Epidurale e allattamento


La questione della relazione tra analgesia epidurale in travaglio di parto e allattamento al seno è sempre stata controversa. I primi studi condotti in merito sembravano suggerire un'interferenza dell'epidurale rispetto alla possibilità di allattare, ma erano studi con alcuni limiti di metodo. Altri studi successivi non hanno più evidenziato questi effetti.

 

Una situazione sottolineata anche da un recente documento dell'Academy of Breastfeeding Medicine americana su analgesia e anestesia del parto e allattamento. Il documento conclude che molto probabilmente l'epidurale ha effetti limitati sulle donne che hanno una buona motivazione ad allattare e ricevono un sostegno adeguato all'allattamento subito dopo il parto e nelle settimane successive.

 

Quando non la si può fare


Le controindicazioni all'epidurale sono pochissime e molto specifiche. In particolare:
- malattie neurologiche che interessano la colonna vertebrale;
- patologie della coagulazione del sangue;
- infezioni in corso nel punto in cui dovrebbe essere effettuata la puntura;
- scoliosi gravissime;
- esiti di interventi chirurgici importanti lungo la colonna vertebrale.

 

 

Fonti per questo articolo: consulenza di Edoardo Calderini, direttore del reparto di Anestesia e terapia intensiva della Clinica Mangiagalli (Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico) di Milano; libretto informativo "Il dolore da travaglio di parto: conoscerlo e controllarlo" prodotto dal Policlinico di Milano; video prodotto dal Policlinico di Milano; materiale informativo dal sito La review dell'ostetrica; Revisione Cochrane Epidurals for pain relief in labour