Episiotomia: ecco quando è DAVVERO necessaria

Episiotomia quando è necessaria

Ancora troppe donne in Italia sono sottoposte alla pratica dell'episiotomia per velocizzare il parto anche quando non è assolutamente necessario. Fino a pochi anni fa era considerata una pratica di routine in sala parto, mentre oggi le principali autorità scientifiche e sanitarie, tra cui l'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'Associazione dei ginecologi americani e l'Istituto nazionale per l'eccellenza clinica inglese, ritengono che debba essere effettuata solo in pochissimi casi. Ma cos'è l'episiotomia e quando è necessaria?

Per capire quando questo tipo di intervento è davvero necessario abbiamo parlato con la dott.ssa Anna Maria Marconi, Direttrice della Scuola di specializzazione in ginecologia e ostetrica dell'università di Milano.

Che cos'è l'episiotomia

"L'episiotomia è un'incisione che viene fatta nell'area perineale cioè nell'area che va dall'apertura della vagina alla zona perianale, e serve per facilitare la fuoriuscita del feto in determinate situazioni". In questo modo si allarga l'apertura vaginale e si velocizza l'espulsione del bambino.

Come si fa

"Oramai è suggerita a livello generale la politica dell'episiotomia solo quando è strettamente necessaria. Siamo passati nel tempo attraverso una fase in cui veniva fatta in tutti i parti e poi siamo passati alla fase attuale, in cui l'episiotomia dovrebbe essere fatta soltanto quando è necessaria e/o veramente utile".

Ci sono due tipi di episiotomia:

• mediana, che va dalla vulva verso l'ano. È meno dolorosa e provoca una minore perdita di sangue, poiché incide solo i tendini, però può comportare un maggior rischio di lacerazioni successive.
• paramediana o mediolaterale, che va dalla vulva verso la natica destra, con un taglio obliquo. Incide anche i muscoli, pertanto crea un'apertura maggiore, ma è anche più invasiva e dolorosa.

"C'è stata una fase in cui l'episiotomia praticata era quella medina, mentre oggi si pratica ed è raccomandata quella paramediana cioè con un'inclinazione di 40-60°".

Tra le due, infatti, è tendenzialmente consigliata la seconda. L'ultima raccomandazione autorevole in proposito viene dall'Organizzazione mondiale della sanità (Oms), con un documento sull'assistenza al parto.

In genere, subito prima del taglio si fa una piccola anestesia locale, che rende più sopportabile anche il momento successivo, in cui si applicano i punti di sutura, quasi sempre riassorbibili.

A cosa serve davvero

La prima descrizione di questa pratica chirurgica risale a metà Settecento, ma è solo all'inizio del ventesimo secolo che è diventata davvero diffusa, con l'idea che potesse facilitare il completamento del periodo espulsivo del parto, riducendo il rischio di ferite e traumi per mamma e neonato.

I benefici ipotizzati sul breve periodo erano la riduzione del rischio di lacerazioni vaginali e perineali anche importanti e la diminuzione del dolore del post parto. Inoltre, si pensava che sul lungo periodo favorisse la ripresa della funzionalità del pavimento pelvico, con riduzione del rischio di incontinenza urinaria e fecale e di prolasso uterino.

La dott.ssa Marconi infatti ci tiene a precisare che "con gli studi più recenti si è visto che fare l'episiotomia sempre e comunque non è protettivo proprio di un bel niente, né dell'incontinenza urinaria, né nei confronti delle difficoltà ad avere dei rapporti sessuali dopo il parto".

Per il bambino, i vantaggi avrebbero dovuto essere la prevenzione del rischio di asfissia, di emorragia cerebrale e di distocia della spalla.

Il problema è che i dati scientifici a disposizione per sostenere e giustificare l'utilizzo di routine dell'episiotomia sono sempre stati scarsi e di scarsa qualità. Al punto che oggi l'indicazione è invertita: probabilmente può avere senso farla, ma solo in casi selezionati, altrimenti diventa addirittura dannosa.

Anche in una revisione sistematica della letteratura scientifica sull'argomento pubblicata nel 2017 dalla Cochrane Collaboration si afferma che "la logica utilizzata per giustificare l'episiotomia di routine – cioè che riduca il trauma perineale/vaginale – è infondata".

Quando serve l'episiotomia

La pratica dell'episiotomia è utile solamente in poche e ben circoscritte situazioni.

"In realtà, bisogna precisare che non viene definito esattamente quando serve effettuare l'episiotomia – spiega la dott.ssa Marconi – ci sono però alcune situazioni in cui è davvero utile effettuare questo taglietto. Viene considerata necessaria quando il parto avviene con l'ausilio della ventosa, quindi quando il parto è operativo vaginale. Questo perché gli studi hanno dimostrato che nelle donne che hanno partorito con l'ausilio della ventosa spesso si riscontra uno scompaginamento dello sfintere anale, in questo senso l'episiotomia è utile per proteggere lo sfintere della partoriente".

Anche L'istituto nazionale per l'eccellenza clinica inglese cita come casi in cui può esserci la necessità clinica di intervenire il parto operativo, con forcipe o ventosa e il sospetto di sofferenza fetale, se si ritiene davvero necessario accelerare la nascita.

"Un'altra occasione in cui l'episiotomia può essere utile è quando c'è la necessità di velocizzare il parto perché magari la frequenza cardiaca del bambino ha dei problemi. In questo caso effettuare l'episiotomia facilita le cose".

La decisione di effettuarla o meno, non si prende a priori, ma deve essere valutata sul momento.

"Se durante il travaglio tutto sta andando bene e l'ostetrica, che è la regina del perineo, ha la sensazione e l'esperienza per capire che il perineo si sta distendendo per bene e che quindi basta aspettare che il perineo abbia il giusto tempo per distendersi, l'episiotomia non viene fatta". Anche secondo un documento dell'Associazione dei ginecologi americani non ci sono dati solidi per dire quando esattamente l'episiotomia sia raccomandata, per cui in questi casi deve essere il giudizio del clinico, cioè del medico, a guidare la scelta.

Conseguenze dell'episiotomia

"La guarigione però – sostiene la dott.ssa Marconi – è generalmente abbastanza rapida.

Un'episiotomia viene riparata nella stragrande maggioranza dei casi con una sutura intradermica per cui non ci sono punti da togliere ed è ovvio che la donna debba averne cura soprattutto con la detersione della zona che è fondamentale. Ma già nel momento della dimissione la ferita è praticamente guarita". La guarigione però è anche molto soggettiva, motivo per cui non è possibile indicare delle tempistiche uguali per tutte le donne.

Come tutti gli interventi chirurgici, poi, anche l'episiotomia non è priva di conseguenze. I principali inconvenienti che possono verificarsi sono:

• sanguinamento;
• dolore dei punti di sutura, che permane per alcuni giorni e talvolta impedisce alla neomamma di stare seduta (e nei primi giorni anche di camminare). Per alleviare il fastidio, può essere utile sedersi sulla 'ciambella'. Per allattare, meglio invece mettersi sdraiata su un fianco. Se il dolore è insopportabile, si può prendere un analgesico a base di paracetamolo, farmaco sicuro anche se la mamma allatta;
• rischio che la ferita si infetti nei giorni successivi, obbligando la mamma a tornare in ospedale per le opportune medicazioni (ed in qualche caso per una nuova sutura);
• dolore durante l'evacuazione. Se nei giorni dopo il parto si ha difficoltà ad andare di corpo, meglio aiutarsi con una supposta di glicerina o un microclisma;
• ripresa più lenta e dolorosa dei rapporti sessuali, poiché il tessuto cicatriziale rende meno elastica la vagina.

Episiotomia e rapporti sessuali

Per sapere quando è possibile avere nuovamente rapporti sessuali dopo l'episiotomia è bene consultare il proprio ginecologo che potrà esaminare il decorso della cicatrice. La guarigione, come abbiamo visto, non è uguale per tutte e se la cicatrice non fosse del tutto guarita, i rapporti intimi potrebbero provocare dolore. Purtroppo, a molte delle donne a cui è stata effettuata l'episiotomia è capitato di provare dolore nei rapporti anche alcuni mesi dopo il parto.

In questo caso può essere utile una valutazione del pavimento pelvico.

Come evitare l'episiotomia

Alcune condizioni riducono il rischio che la donna possa trovarsi in situazioni tali da richiedere il "taglietto". La prima è che possa condurre il travaglio nella posizione che preferisce: accovacciata, in piedi, carponi, seduta, sono posizioni che consentono di sfruttare meglio la forza di gravità e che la donna dovrebbe poter cambiare a suo piacimento per assecondare via via i movimenti di discesa del piccolo.

Sembra inoltre - ma non si tratta di prove definitive e conclusive - che l'applicazione di compresse calde nella zona perineale e l'esecuzione di massaggio perineale durante il travaglio da parte dell'ostetrica possa rilassare i muscoli vaginali e questo potrebbe ridurre il rischio di ricorso all'episiotomia. Non è ancora chiaro se sia davvero così, ma queste pratiche potrebbe comunque aiutare a ridurre il dolore durante il parto.

Potrebbe inoltre essere d'aiuto arrivare alla fase finale del parto ancora in forze. Bere e mangiare qualcosa di leggero durante il travaglio può aiutare, e anche restare a casa il più possibile - in un ambiente tranquillo e protetto - prima di andare in ospedale (ovviamente, a meno che non ci sia qualcosa che non va).

Infine, un consiglio: informarsi prima sull'ospedale scelto per il parto, per cercare di capire se è ancora uno di quelli in cui l'episiotomia viene praticata di routine o meno.

Altre fonti per questo articolo: articolo Episiotomy during childbirth: not just a 'little snip' in The Conversation; articolo ACOG: New Recommendations on Obstetric Lacerations su Medscape; Episiotomy and Repair Medication, approfondimento specialistico su Medscape; articolo How can I avoid episiotomy? su Babycenter.com.