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Neonato: lesioni da parto

di Simona Regina - 01.08.2022 - Scrivici

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Fonte: Shutterstock
Neonato: quali lesioni può subire a causa dei traumi da parto? Ne parliamo con Carlo Bouchè, medico ginecologo dell'Ospedale materno infantile Burlo Garofolo di Trieste

Lesioni da parto

In questo articolo

Neonato: quali lesioni da parto

Neonato: quali lesioni causati da traumi durante il parto?

La lesione più frequente riscontrata nei parti vaginali è la frattura di clavicola (0,15%), nei nati da cesareo è l'incisione cutanea da bisturi (7,3%) seguita dal cefaloematoma (2,4%) e dalla frattura di clavicola (0,3%), dalla paralisi del nervo facciale (0,3%), dalla lesione del plesso brachiale (0,2%), dalla frattura della scatola cranica (0,2%), dalla frattura delle ossa lunghe (0,2%), dall'emorragia cerebrale (0,1%) e da altre (0. 5%).  

La frattura di clavicola risulta essere la lesione ossea più frequente sia in caso di parto cesareo che di parto vaginale e, paradossalmente, la sua incidenza da cesareo pare essere doppia rispetto a quella da parto vaginale.  

Questi dati sono illustrati in questo articolo pubblicato sulla Rivista di ostetricia ginecologia pratica e medicina perinatale in cui gli autori prendono in esame la letteratura inerente la tipologia, la frequenza e la patogenesi delle lesioni riscontrabili nel neonato partorito sia mediante taglio cesareo che da parto vaginale.

La frattura di clavicola

La frattura di clavicola, potendo essere anche priva di sintomi e segni, spesso sfugge alla diagnosi. La lesione cioè può non essere diagnosticata al momento della dimissione.  

I fattori che più predispongono il neonato alla frattura di clavicola sono gli stessi della lesione del plesso brachiale: ovvero la distocia di spalla, la macrosomia e il travaglio distocico (complicato).  

Nel 10% dei casi la frattura può ripresentarsi in occasione del parto successivo, verosimilmente a causa di un difetto della pelvi che predispone alla malposizione fetale e a un travaglio anomalo.  

Come scrivono Flavio Strolego, Paola de Laszlo e Paolo Galli nell'articolo pubblicato sulla Rivista di ostetricia ginecologia pratica e medicina perinatale:

> ogni lesione da parto può essere l'espressione di una infinita combinazione di fattori e co-fattori materni e fetali non sempre chiari 

Per esempio, le forze uterine, che normalmente non sono in grado di danneggiare il feto, diventano lesive quando questi non è ben posizionato e/o in grado di sopportarle analogamente ad altre cause quali le deformazioni e i miomi dell'utero, le malposizioni e le malfunzioni, nonché le cause scheletriche materne come una pelvi più ristretta, il promontorio e una vertebra lombare più sporgenti.

 

> la nascita è un fenomeno così delicato che qualsiasi evento anche apparentemente minimo e imponderabile lo può disturbare e compromettere.  

L'asfissia perinatale

Carlo Bouchè, medico ginecologo dell'Ospedale materno infantile Burlo Garofolo di Trieste,  puntualizza in merito: "comunemente si pensa che eventuali danni da parto siano dovuti al traumatismo ostetrico, ma i danni peggiori sono legati a condizioni di asfissia perinatale: cioè alla carenza di ossigeno, prima, durante e appena dopo la nascita, che può portare a gravi danni anche permanenti". Tempestiva e adeguata deve essere in questi casi la rianimazione neonatale e per questo Bouchè punta il dito contro la scelta di mantenere attivi i piccoli punti nascita. "Solo in Italia abbiamo punti nascita che fanno a malapena 500 parti l'anno, mentre per acquisire la necessaria competenza per gestire adeguatamente eventuali criticità devono essere almeno 5000 l'anno".

"L'asfissia - continua- è associata a vari fattori: problemi funicolari, gravidanza protratta, placenta che invecchia, bambino che cresce poco… Sono tutti fattori che da soli o in concausa fra di loro possono portare a una riduzione del flusso di ossigeno durante il travaglio, che è una condizione di stress per il feto. Già le contrazioni per esempio, fisiologicamente, riducono l'ossigeno. Si tenga presente che il feto ha una capacità di reazione all'asfissia di pochi minuti".

Per i neonati a termine si distinguono tre gradi di asfissia, secondo la classificazione di Sarnat.  

A seconda del grado di asfissia e di quanto si è prolungata nel tempo - illustra Bouchè - l'entità dei danni è diversa

  • Asfissia di primo grado: una condizione potenzialmente reversibile, raramente genera problemi
  • Asfissia di secondo grado: 30% di danno permanente
  • Asfissia di terzo grado: danno permanente e addirittura morte

Altre lesioni da parto

Mentre generalmente, spiega Bouchè, le lesioni da parto legate alla pressione fisica che il feto subisce durante il travaglio e la fase di espulsione o estrazione si risolvono in tempi abbastanza rapidi e non portano danni permanenti, se non in casi molto molto rari.

"In sala operatoria durante un cesareo, per esempio, può essere necessario fare una pressione verso l'alto per poter eseguire l'estrazione se la testa del feto è profondamente impegnata, se cioè ha oltrepassato gran parte del canale del parto e sfiora addirittura il perineo. Per poterlo tirare fuori devo tirare in alto la testa e non di poco e questa estrazione può comportare dei danni traumatici… Ma ribadisco: la maggior parte dei danni permanenti sono da asfissia e non da traumatismi".

> Il canale del parto è un imbuto, un canale osseo. E il transito nel canale del parte e la conseguente pressione può determinare lesioni che nella maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente.

Carlo Bouchè a tal proposito ribadisce che tra le lesioni più frequenti c'è la frattura della clavicola: "ma le ossa del neonato hanno una grossa componente cartilaginea e quindi non si spezzano, ma si piegano per poi ripristinare spontaneamente la loro struttura. Altri traumatismi da estrazione possono riguardare la lussazione dell'anca o dell'articolazione coxo-femorale, la frattura di un braccio per distocia della spalla… Situazioni che rientrano e non creano problemi: si esegue un ciclo di fisioterapia".

Il vero problema non è - puntualizza Bouchè -  la frattura della clavicola, che a volte è utile a preservare lo stiramento del plesso brachiale e a impedire danni permanenti ( paralisi Erb-Duchenne)". "Il vero problema sono le manovre esercitate dagli operatori. Solo nei grossi centri di secondo livello l'operatore acquisisce un'esperienza e una capacità per poter eseguire tali manovre in sicurezza senza danneggiare il plesso brachiale".

Complicanze da distocia di spalla

"Nel caso della distocia di spalla - quando cioè la testa esce fuori dalla vagina ma le spalle rimangono in alto e non escono - può subentrare il problema asfissia perché il collo viene compresso.

Per evitare asfissia si eseguono delle manovre di estrazione che possono dare lesioni permanenti come lo stiramento del plesso brachiale: il plesso nervoso periferico che innerva il collo e il braccio può venire lesionato in modo permanente, e la lesione può portare alla perdita della funzione del braccio. La gestione della distocia delle spalle richiede dunque personale adeguatamente formato". È confortante - commenta il medico facendo riferimento a diversi studi - che laddove nei centri si eseguono prove di esercitazioni su manichino si assiste a una riduzione di questa complicanza e degli esiti permanenti in modo vertiginoso". Ecco perché Bouché sottolinea ancora una volta l'importanza della formazione al fine di mettere in condizione i medici di agire in modo adeguato e tempestivo in caso di neonati critici.

Come indicato in questo documento della SIGO (Società italiana di ginecologia e ostetricia), la distocia di spalla è un'emergenza ostetrica nella quale la fuoriuscita delle spalle necessita di particolari manovre di assistenza dopo che sono stati effettuati delicati tentativi di trazione della testa verso il basso. Secondo una definizione temporale, viene identificata quando l'intervallo tra fuoriuscita della testa e fuoriuscita del tronco fetale supera i 60 secondi.  

È evenienza quasi sempre imprevista ed imprevedibile.  

È provocata dall'arresto della spalla anteriore sopra il pube e/o dall'arresto della spalla posteriore sopra il promontorio. Il fattore di rischio principale, proporzionale al peso, è la macrosomia fetale.  

Le lesioni per lo più risolvono nello spazio di un anno, ma nel 10-30% dei casi residua una paralisi permanente (in genere tipo Erb-Duchenne).  

Si deve comunque ricordare che paralisi del plesso brachiale possono seguire a parti perfettamente normali e, occasionalmente, a tagli cesarei.  

"Esiste una forma più rara di distocia di spalla, ma molto più pericolosa di quelle associate alla macrosomia fetale - conclude Bouchè -.

Si tratta di quei casi in cui subentra la formazione di uno spasmo zonale uterino che si avvolge attorno al collo fetale a mo di cercine. Spesso il feto è di modeste dimensioni. In questi casi le classiche manovre sono inutili per non dire pericolose; per estrarre il feto occorre rapidamente risolvere farmacologicamente lo spasmo".  

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