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Le infezioni in gravidanza: sintomi, prevenzione e cura

di Rosy Maderloni - 10.08.2020 - Scrivici

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Fonte: Shutterstock
Toxoplasmosi, Cytomegalovirus, Streptococco: sono solo alcune delle infezioni che possono colpire le donne in gravidanza. Vediamo insieme sintomi e cura

Le infezioni in gravidanza

Può capitare alle mamme in attesa di sentirsi a volte più stanche, di accusare dolori muscolari o di avere febbricola. Bisogna prestare attenzione a questi sintomi, perché spesso molte delle infezioni contratte durante la gravidanza hanno un decorso subdolo o a volte senza alcun sintomo nella mamma, ma possono essere trasmesse al neonato e generare esiti anche gravi. Questo fenomeno può quindi generare confusione nelle mamme e far si che la gestante non si sottoponga a controlli, che sono invece necessari. 

Molti degli effetti dannosi sul neonato, causati dalle malattie contratte in gravidanza, potrebbero essere ridotti, a volte azzerabili, se lo screening e la prevenzione fossero praticati nei tempi e nella misura giusta e se l'accesso ai diversi servizi di prevenzione fosse semplice, anche per le categorie sociali più disagiate. Pensiamo ad esempio al problema dell'immigrazione in Italia e a quante donne hanno difficoltà ad usufruire delle pur numerose attività di prevenzione esistenti, per difficoltà culturali, di lingua o di accesso ai servizi sanitari. Dalla frequenza delle principali malattie infettive trasmissibili al feto, riportata dagli studi nazionali e internazionali, si stima che in Italia circa un bambino su 100 nasce con una infezione congenita. Su un totale di circa 450 mila bambini che nascono attualmente in Italia (dati ISTAT 2018), le infezioni congenite globalmente considerate, sintomatiche o no, interessano dai 4.000 ai 6.000 bambini ogni anno. Considerando che molte delle infezioni dannose per il neonato (infezione da Streptococco di gruppo B, Sifilide, Toxoplasmosi) sono trattabili con successo e senza danno fetale durante la gravidanza, il numero suscita una certa inquietudine. 

Ne parliamo con Cinzia Auriti, neonatologa della Terapia Intensiva Neonatale dell'Ospedale Bambino Gesù di Roma, responsabile dell'Alta specializzazione per la prevenzione e cura delle infezioni neonatali presso il Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica.

In questo articolo

Infezioni in gravidanza, come riconoscerle

"Attraverso un'informazione consapevole e azioni mirate di prevenzione molti esiti nel neonato possono essere prevenuti – premette la neonatologa -. Per questo è importante l'integrazione culturale fra professionisti di discipline diverse, come l'Ostetricia e la Neonatologia, legate dall'obiettivo comune del benessere del feto e del neonato. Una cultura ostetrica e neonatologica integrata garantisce l'accompagnamento delle future mamme nel periodo della gestazione, quando è importante che l'Ostetrico effettui lo screening delle malattie per curarle precocemente. Nel post partum interviene il Neonatologo, consapevole di quanto avvenuto durante la gestazione, per gestire al meglio le necessità di questa categoria di neonati. Lavorare secondo protocolli di diagnosi e di terapia condivisi fra ostetrici e neonatologi è quindi molto importante. Alcune infezioni congenite hanno nel neonato un'insorgenza acuta, che richiede il ricovero ospedaliero. E' il caso dell'infezione precoce da Streptococco beta emolitico di gruppo B (Streptococcus agalactiae), in realtà una infezione connatale perché contratta prevalentemente al momento del parto, che provoca setticemie, polmoniti e meningiti, con esiti devastanti sul neonato, quasi del tutto evitabili se lo screening delle mamme con il tampone vaginale e rettale nel terzo trimestre di gestazione e il protocollo di profilassi antibiotica durante il parto vengono attivati nei tempi giusti. Anche le infezioni da Cytomegalovirus sono molto frequenti nelle donne in gravidanza e l'infezione congenita dovuta a questo virus è riconosciuta come la seconda causa di sordità congenita nel bambino, dopo le sordità congenite di origine genetica. Non abbiamo ancora oggi una terapia per questo virus, somministrabile con sicurezza durante la gravidanza, né è disponibile un vaccino, ma la diagnosi precoce dell'infezione nelle mamme consente di valutare correttamente il neonato alla nascita e di curarlo con farmaci antivirali, che hanno dimostrato di ridurre le probabilità di sordità e difetti neurologici a distanza". 

"Ancora, la Sifilide, una infezione che pensavamo far parte del passato, negli ultimi anni ha mostrato una recrudescenza e quando non trattata può provocare aborto, mortalità alla nascita, deformazione delle ossa. Pensiamo che con due dosi di penicillina, somministrate alla mamma infetta in gravidanza, tutto questo per lo più non accade. Ugualmente la Toxoplasmosi, un'infezione pericolosa per il neonato, se contratta dalla madre in gravidanza, può provocare gravi danni neurologici e oculari nel neonato, evitabili con la terapia antibiotica somministrata alla mamma. Queste infezioni spesso decorrono nella gestante senza sintomi o in modo subdolo e per questo è indispensabile attenersi alle indicazioni per la gravidanza fisiologica, contenute anche nelle linee guida del nostro Ministero della Salute"

Infezioni in gravidanza, il Cytomegalovirus

"Aver contratto in passato la malattia non ha valore completamente protettivo nel caso del Cytomegalovirus chiarisce la specialista - e circa l'80% delle persone adulte nel mondo hanno anticorpi specifici contro il Cytomegalovirus, con prevalenza diversa a seconda dello status sociale e dell'area geografica. Una volta contratto, questo virus rimane allo stato latente all'interno dell'organismo, vale a dire che il virus c'è ma non si vede e può riattivarsi. Quello che cambia è la probabilità di trasmissione al feto. L'infezione in gravidanza può essere primaria, quando la si contrae per la prima volta durante la gestazione, ed è più probabile in questo caso che venga trasmessa al feto. La trasmissione al feto è molto meno frequente invece, quando il virus si riattiva durante la gravidanza in una mamma che aveva già contratto l'infezione in passato (infezione non primaria)".

Sintomi

I sintomi dell'infezione congenita del neonato possono essere sintomi acuti, o, come accade più frequentemente, il neonato nasce infetto, ma senza sintomi e sviluppa in una percentuale di casi che arriva al 15% esiti permanenti a distanza, come la sordità.

Prevenzione e cura

"Conoscere la storia della gestante è importante per il neonatologo: ci sono farmaci che possono essere somministrati al neonato e si sono dimostrati efficaci nel ridurre l'incidenza di questi esiti a distanza. Lo screening sierologico all'inizio della gravidanza, con il dosaggio delle IgG e delle IgM specifiche, permette di conoscere la situazione infettivologica della mamma e di programmare i controlli successivi".

Infezioni in gravidanza: la toxoplasmosi

"La toxoplasmosi, se contratta in gravidanza e non opportunamente trattata, è causa di rischi anche molto gravi per il neonato – spiega Cinzia Auriti -. La Toxoplasmosi può essere contratta in gravidanza attraverso le feci del gatto o il consumo di verdure non ben lavate e crude ed è curabile con farmaci somministrabili alla gestante senza effetti tossici per il feto. I danni fetali rischi legati alla Toxoplasmosi si evidenziano soprattutto se la mamma si ammala all'inizio della gravidanza, perché l'embrione è in formazione e l'effetto del germe è maggiore sui tessuti fetali. I danni provocati dalla trasmissione del virus al feto sono soprattutto cerebrali e visivi".

Prevenzione e cura

"I test sierologici di screening effettuati all'inizio della gravidanza o in previsione di un concepimento possono fornire informazioni utili sullo stato di salute della mamma e consentono una terapia precoce che ne riduce molto la frequenza e la gravità".

Infezioni in gravidanza: Streptococco beta emolitico di gruppo B

"L'infezione da Streptococco di gruppo B può essere trasmessa dalla madre al figlio durante il parto – aggiunge il medico -, generando infezioni ad esordio clinico molto precoce, entro le prime 12-24 ore di vita, e molto gravi, letali nel 2% dei neonati infetti. Questo batterio provoca anche infezioni tardive, che si manifestano entro poche settimane di vita, anch'esse molto gravi. In passato, prima dell'attivazione delle misure di prevenzione, questa infezione era frequente, per l'elevata frequenza della colonizzazione materna vaginale, rettale o delle vie urinarie (in Italia il 10-20% delle donne in età fertile sono colonizzate senza manifestare sintomi)".

Prevenzione e cura

Negli ultimi 20 anni la frequenza di questa infezione del neonato è drasticamente diminuita per l'attivazione dello screening universale delle gravide mediante tamponi vagino-rettali, che devono essere effettuati dalla 35° alla 37° settimana di gravidanza (34°-36° nelle gravidanze gemellari) e una somministrazione di antibiotici per via endovenosa durante il parto, in caso di positività dei tamponi.

Infezioni in gravidanza: la sifilide

"La Sifilide è un'infezione molto pericolosa in gravidanza, perché passa al bambino attraverso la placenta, in tutte le fasi della gestazione, determinando conseguenze molto serie e parliamo in questo caso di Sifilide congenita – spiega Auriti -. Fortunatamente l'infezione è prevenibile e curabile: la probabilità di trasmissione al feto per una mamma infetta non curata con la Penicillina è dell'80%-100%, mentre se curata questa probabilità di trasmissione si riduce all'1,8%. Nelle donne con una infezione recente l'aborto precoce è molto frequente. Attualmente questa malattia sta riemergendo in Italia (questo fenomeno è stato osservato anche negli Stati Uniti). Probabilmente esiste una relazione con le abitudini sessuali, l'immigrazione di donne da Paesi dove le cure prenatali non ci sono o sono carenti e non c'è attenzione nello screening di queste malattie tra i giovani. Stiamo osservando un numero di ragazze in età fertile o all' inizio della gravidanza con esami sierologici positivi, senza che ne abbiano alcuna coscienza e senza saper risalire all'epoca del contagio. Se la mamma infetta non viene trattata con la Penicillina in gravidanza molto spesso occorre ricoverare il bambino, effettuare tutta una serie di esami diagnostici, compresa la puntura lombare, e trattarlo con Penicillina per via endovenosa, perché la Sifilide congenita è devastante. 

Una mamma infetta da sifilide in gravidanza, se attentamente trattata, quasi certamente avrà un figlio completamente sano, le terapie sono poco costose, efficaci e non provocano danni al feto né al neonato".

Gravidanza e vaccinazioni

Le mamme in attesa, per una situazione fisiologica di depressione dell'immunità, sono predisposte a contrarre le infezioni. L'immunizzazione attiva della gestante mediante la vaccinazione è una strategia vincente nel prevenire o mitigare alcune infezioni ed il rischio per il neonato che nascerà. Non tutti i vaccini possono essere somministrati in gravidanza, in particolare sono controindicati quelli con virus vivente attenuato (Morbillo Rosolia Parotite, Varicella, vaccino antitubercolare, influenza non inattivato). Alcuni vaccini sono al contrario raccomandati universalmente alle gestanti da molte società scientifiche e dall'Advisory Committee on Immunization (ACIP) statunitense.

Due vaccini in particolare dovrebbero interessare ogni gestante:

  • quello inattivato contro l'influenza stagionale
  • e quello con dosi ridotte di tossoide contro difterite tetano e acellulare contro la Pertosse.

La vaccinazione materna comporta il passaggio di anticorpi al feto in utero e quindi il neonato alla nascita sarà protetto contro la malattia. Pensiamo ad esempio alla Pertosse. L'immunità data dalla malattia contratta o dalla vaccinazione non è un'immunità perenne e sempre più frequentemente osserviamo giovani e donne in età fertile suscettibili alla malattia. La pertosse viene contratta dal neonato solitamente dai familiari e quindi dall'esposizione al germe subito dopo la nascita, prima che venga vaccinato. I sintomi della Pertosse nel neonato sono molto gravi, e richiedono l'ospedalizzazione, potendo condurre anche al decesso. Vaccinando la mamma in gestazione questa situazione viene prevenuta. Tutti gli Ostetrici e i ginecologi dovrebbero avere familiarità con le indicazioni alle vaccinazioni durante la gravidanza.

Infezioni in gravidanza e Linee guida

"Il ministero della Salute aggiorna periodicamente le Linee guida ministero salute sulla gravidanza fisiologica" – spiega la neonatologa del Bambino Gesù -: qui sono fornite le indicazioni a livello nazionale e sono trattate anche patologie infettive come quella da

  • Toxoplasma,
  • Streptococco del gruppo B
  • o come l'HIV. 

I programmi del Servizio Sanitario per la tutela della gravidanza prevedono gli screening sierologici necessari. Inoltre ci sono i protocolli messi a punto dalle Società Scientifiche (Società Italiana di Neonatologia, Società Italiana di Pediatria, di Ostetricia e Ginecologia e altre) che hanno elaborato indicazioni sui percorsi ostetrico-neonatologici per le principali malattie trasmissibili al feto. Se le indicazioni esistenti fossero diffuse e applicate con rigore potremmo ridurre drasticamente il numero di nati con infezione congenita ed esiti a distanza. Indispensabile è la sensibilità al problema, condivisa tra Ostetrici e Neonatologi e la condivisione oltre che culturale anche operativa. Presso l'Ospedale Bambino Gesù è attivo un Servizio di Diagnosi Prenatale, diretto dal Dr. Leonardo Caforio, dove un'equipe di ostetrici e neonatologi effettua la diagnosi delle infezioni in gravidanza ed il relativo counseling prenatale;il percorso assistenziale prosegue quindi con la cura del bambino dopo la nascita. I neonati vengono seguiti in un servizio di ambulatorio-Day Hospital multidisciplinare fino ai due anni di vita. Le mamme che arrivano da noi sono sempre molto confuse e angosciate, più di una considera l'aborto, perché non hanno chiara la diagnosi e soprattutto non hanno chiari i possibili esiti sul neonato. La mancata informazione può gravare molto sulle famiglie a livello psicologico. Infatti i bambini che nascono malati necessitano di cure e continui controlli, anche a lungo termine".

"Per diffondere informazioni e protocolli operativi sulle infezioni in età neonatale il Gruppo di Studio di Infettivologia Neonatale della Società italiana di Neonatologia sta organizzando un corso online sulle infezioni congenite, con indicazioni rivolte agli ostetrici, "Clinica diagnostica e terapia delle infezioni neonatali: update sulle metodologie di diagnosi e sui protocolli di terapia". Queste attività di formazione a distanza sono uno strumento molto utile per far dialogare gli specialisti e rendere più efficace l'intervento sulla donna. Inoltre sul portale dell'Ospedale Bambino Gesù, abbiamo un sistema divulgativo con "pillole" culturali, di facile comprensione per tutti, sui temi legati alle più comuni infezioni della gravidanza".

Infezioni in gravidanza e aborto

"Tutte queste infezioni possono generare aborto secondo diverse modalità – chiarisce la neonatologa -. Il Cytomegalovirus può essere letale se contratto precocemente in gravidanza, anche il Toxoplasma e la Sifilide hanno la capacità di determinare aborto e una mortalità del feto importante. Lo Streptococco, invece, non comporta generalmente questo rischio perché viene contratto al momento del parto per via vaginale e nel bambino a termine lo sviluppo è completato.

Il Toxoplasma è un germe strano: può generare danni gravi quando contratto all'inizio della gravidanza, ma in queste fasi precoci l'infezione è trasmessa al feto con una bassa probabilità, mentre quando viene contratto in prossimità del termine della gestazione la probabilità di passaggio attraverso la placenta è molto più alta, ma i danni per il neonato sono molto più lievi.

Anche l'infezione da Cytomegalovirus può provocare aborto.

Infine la Sifilide materna provoca aborto molto frequentemente. Dai dati stimati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, relativi a tutto il mondo, i casi di aborto per Sifilide materna sono stati 305.000 nel 2008, i casi di Sifilide congenita ogni anno variano da 728mila a 1milione e 520.000. In Italia uno studio del 2010 ha stimato la prevalenza della Sifilide in gravidanza pari allo 0,17% a confronto di una prevalenza in Europa occidentale dello 0,02% ed i casi di Sifilide congenita neonatale in 20/100.000 nati vivi per anno".

L'intervistata

Cinzia Auriti è neonatologa della Terapia Intensiva Neonatale dell'Ospedale Bambino Gesù di Roma, responsabile dell'Alta specializzazione per la prevenzione e cura delle infezioni neonatali presso il Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica, segretaria del Gruppo di Studio Nazionale di Infettivologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia.

Riferimenti bibliografici

  • Kenneson A, Cannon MJ.Rev Med Virol 2007; 17:253-76.

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  • Brown ZA, et al. JAMA 2003;289(2):203–9.

  • Tridapalli et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed published online September 24, 2010

  • Linee guida Ministero della Salute:Gravidanza fisiologica, linea guida 20

  • CDC: Prevention of Perinatal Group B Streptococcus MMWR 19 November 2010

  • Percorsi assistenziali in Ostetricia e Ginecologia Sifilide Cytomegalovirus Toxoplasma

  • ACIP Guidelines: Guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding Women. Update 2016.

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