Staminali del cordone: donare o conservare?

Sangue del cordone ombelicale: che farne? Fino a una trentina di anni fa, la routine della sala parto prevedeva di ignorarlo e gettarlo via, insieme a placenta e cordone stesso. A un certo punto, però, si è capito che contiene qualcosa di prezioso: cellule staminali utili per il trattamento di malattie del sangue e del sistema immunitario.

È del 1988 il primo utilizzo clinico di sangue cordonale: il piccolo Matthew Farrow (5 anni), originario del North Carolina e affetto dall'anemia di Fanconi, riceve presso l'ospedale Saint-Louis di Parigi un trapianto di sangue cordonale donato dalla sorellina, nata senza malattia e immunologicamente compatibile. L'intervento fu un successo: Matthew guarì completamente.

E così pochi anni dopo, nel 1991, nacque negli Stati Uniti la prima banca pubblica per la raccolta e conservazione del sangue cordonale donato, messo a disposizione di chiunque, nel mondo, possa averne bisogno. A ruota, poi, sono arrivate anche le banche private (la prima è del 1992) che permettono di conservare le staminali del cordone in modo esclusivo, a pagamento. Significa, in pratica, tenerlo per sé - o, meglio, per il proprio figlio o la propria famiglia.

Che fare quindi con le staminali del cordone? Conservarle o donarle? In questo articolo proviamo a fare un po' di chiarezza per aiutare i futuri genitori a scegliere in maniera consapevole cosa fare con il sangue cordonale del proprio bimbo.

Gli impieghi consolidati delle staminali del cordone

La raccolta e la conservazione del sangue del cordone ombelicale alla nascita del neonato sta diventando una pratica sempre più comune. Il motivo? Le cellule contenute nel sangue del cordone ombelicale hanno un valore terapeutico per il trattamento di malattie del sangue, maligne e non maligne, e di patologie immunitarie.

Più precisamente, il sangue del cordone ombelicale contiene tutti gli elementi tipici del sangue – quindi globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e plasma – ma è anche ricco di cellule staminali emopoietiche, simili a quelle presenti nel midollo osseo, che hanno una caratteristica importantissima: sono pluripotenti o "totipotenti", ovvero possono adattarsi a diversi scopi.

Come spiega Alice Bertaina, Professore associato di Pediatria dell'Università di Stanford: "queste staminali possono essere utilizzate per modificare il midollo osseo di pazienti con malattie del sangue - come leucemie, anemie, difetti della produzione di emoglobina - o del sistema immunitario, come linfomi, mielomi, immunodeficienze. O, ancora, disturbi congeniti del metabolismo". (L'elenco completo delle malattie trattabili con staminali emopoietiche da cordone è illustrato in un Decreto del Ministero della salute). In questi casi il trapianto di staminali cordonali sostituisce quello classico di midollo osseo, con diversi vantaggi. "Per esempio - afferma Bertaina - è più facile trovare un donatore compatibile ed è minore il rischio, per il ricevente, di sviluppare una grave complicanza nella quale i suoi tessuti sono attaccati dalle cellule del donatore".

Tra gli svantaggi, invece, c'è il fatto che le staminali di un campione di sangue cordonale non sempre sono sufficienti per un trapianto. "Ne serve una certa quantità per kg di peso: con i bambini in genere non ci sono problemi, ma con gli adulti le cellule spesso sono troppo poche". Per questo si sta cercando di capire, specialmente negli Stati Uniti, se si possano effettuare trapianti con più campioni contemporaneamente.

Da donatore o autologhe?

Insomma, che le staminali emopoietiche del cordone ombelicale possano essere utili in alcuni tipi di malattia è fuori di dubbio. Il nocciolo della questione, però, è capire se - in caso di bisogno - serve che siano autologhe, cioè derivate dal proprio sangue cordonale messo via in una banca privata, o possano provenire da altri donatori, cioè da una banca pubblica. Nella stragrande maggioranza delle malattie ematologiche e immunitarie la risposta è chiara: le staminali non solo possono, ma devono venire da un donatore.

 

"Prendiamo il caso delle malattie genetiche curabili con il trapianto di staminali, come la talassemia - afferma Letizia Lombardini, responsabile dell'area tessuti e cellule del Centro nazionale trapianti - è chiaro che non si possono utilizzare le cellule del paziente, perché anch'esse contengono il difetto genetico che ha provocato la malattia". Un'eccezione a questa regola si ha se le staminali, prima di essere trapiantate, sono sottoposte a una procedura di terapia genica che permette di modificarne le caratteristiche, rendendole capaci di curare la malattia senza provocare altri danni.

È quello che appunto si sta cercando di fare con la talassemia, ma attenzione: per tutto questo non servono per forza staminali da cordone ombelicale, vanno bene anche quelle che possono essere recuperate dal sangue periferico.

Stesso discorso per i tumori, come leucemie, linfomi e mielomi, e non solo perché le staminali del malato potrebbero contenere la predisposizione a far sviluppare di nuovo la malattia. In gioco c'è anche un altro fattore, legato al ruolo di guardiano antitumore del sistema immunitario. "Sappiamo che il sistema immunitario può attaccare un tumore nelle sue fasi iniziali di sviluppo, bloccandone la crescita" spiega Lombardini. "Evidentemente, se una persona si è ammalata, il suo sistema immunitario ha fallito in questo compito e se dopo la chemioterapia gli ridiamo le sue cellule staminali, queste si svilupperanno di nuovo in cellule immunitarie poco efficaci contro eventuali cellule tumorali rimaste nell'organismo. Le staminali di un donatore, invece, saranno più utili anche in questo senso".

E se le conservassimo per un fratello o una sorella?

In genere, dunque, nei casi in cui il trapianto di staminali emopoietiche è consolidato, non ha senso che siano usate cellule della persona malata. Ma se fossero quelle di un fratello o di una sorella? E se, dunque, le cellule di un neonato venissero messe in una banca privata non tanto per lui, quanto per un familiare stretto

 che ha già, o potrebbe sviluppare in futuro, una malattia curabile proprio con quelle cellule? In questo caso il vantaggio sarebbe la disponibilità immediata di cellule quasi sicuramente compatibili.

Di nuovo, però, non è detto che la conservazione privata sia così utile, per vari motivi. Vediamoli uno per uno.

1. Perché la probabilità che un fratello o una sorella abbiano bisogno, in generale, delle cellule del bebè non è certo elevata.

Non è semplice fare una stima, ma alcuni autori hanno calcolato che la probabilità che, in 70 anni di vita, una persona possa avere bisogno delle staminali di un consanguineo si aggira tra lo 0,25 e lo 0,5%. E bisogna vedere se, dopo alcuni decenni, quelle cellule sono ancora utilizzabili: al momento sappiamo che, se conservate bene, possono durare anche 20 anni, ma non sappiamo che cosa accada dopo.

La questione della qualità della conservazione non è cosa da poco: in molti paesi le banche private non devono sottostare alle regole previste per quelle pubbliche, e se molte società sono serie, altre non lo sono affatto. Negli Stati Uniti, un'inchiesta svolta nel 2014 dal Wall Street Journal ha portato alla luce gravi difetti e inadempienze da parte di alcune piccole banche private: talvolta le strutture erano addirittura fallite senza che delle cellule che avrebbero dovuto conservare si sapesse più niente.

2. Perché chi ha bisogno di un trapianto di staminali emopoietiche spesso riesce a trovare un donatore compatibile in una banca pubblica

E ovviamente, più "ricche" sono le banche pubbliche, maggiori probabilità hanno i singoli pazienti di trovare cellule compatibili: proprio la ragione per le quali in molti paesi - Italia compresa - le autorità sanitarie insistono sull'opportunità della donazione pubblica o, come si dice, solidaristica.

La legge italiana, infatti, non consente la conservazione autologa di sangue da cordone perché si ispira a criteri di solidarietà e di evidenza scientifica. La probabilità di usare le proprie cellule cordonali è infatti bassissima (1 su centomila), mentre la condivisione in una banca pubblica aumenta per tutti la possibilità di trovare cellule staminali compatibili nel caso di malattia.

Per altro, nella banca pubblica è anche possibile ritrovare eventuali cellule donate da un fratello o una sorella: se non sono già state utilizzate da altri - cosa in generale non molto probabile - possono tranquillamente essere recuperate dal familiare.

3. Perché anche in ambito pubblico ci sono situazioni particolari per le quali è consentita una conservazione "dedicata"

La donazione dedicata è specifica per un solo individuo o una sola famiglia. "Le cellule messe in banca non potranno essere utilizzate da altri, ma saranno destinate all'uso da parte della persona che le ha fornite o di suoi familiari" chiarisce Lombardini.

Come indicato nel decreto ministeriale 18 novembre 2009, la conservazione dedicata del sangue cordonale in Italia è gratuita.

La donazione dedicata: ecco quando è possibile

Il Ministero della salute ha definito chiaramente quando è consentita la conservazione dedicata anche nell'ambito di una banca pubblica:

• cellule di un neonato che abbia una malattia - evidente già alla nascita o scoperta in epoca prenatale - curabile con trapianto di staminali emopoietiche autologhe, cioè del neonato stesso. "Sono rari casi di malattie genetiche (per esempio l'immunodeficienza ADA) in cui le staminali vengono prima trattate con terapia genica, per evitare di trapiantare cellule malate" sottolinea Lombardini, ricordando che spesso queste procedure sono ancora sperimentali.
• cellule di un neonato sano, che abbia un fratello o una sorella già colpiti da una malattia curabile con il trapianto.
• cellule di un neonato sano nato da genitori a rischio di avere in futuro altri figli affetti da una malattia genetica curabile con staminali.
• nell'ambito di sperimentazioni cliniche per particolari malattie.

Altri utilizzi delle staminali cordonali: a che punto siamo

Nell'ambito del trattamento delle malattie del sangue e del sistema immunitario la conservazione privata non sembra particolarmente utile.

Se continua però ad attrarre mamme e papà un motivo c'è, ed è la prospettiva che, in futuro, le staminali cordonali autologhe potranno essere utilizzate per altre malattie attualmente incurabili: traumi cerebrali, malattie neurodegenerative, autismo, malattie infiammatorie e autoimmuni.

In effetti, questo è un ambito di ricerca decisamente in fermento, con tantissimi studi e sperimentazioni svolte in tutto il mondo. In alcuni casi, questi studi sembrano dare risultati incoraggianti, ma va ricordato che non basta una sperimentazione positiva - magari condotta su un numero piccolo o piccolissimo di pazienti - per arrivare a conclusioni definitive. E che molte di queste indagini, al momento, riguardano ancora modelli animali di malattia (sono cioè studi su topi o altri animali da laboratorio).

E ancora, se davvero saranno disponibili più o meno a breve nuovi trattamenti per queste malattie, non è affatto detto che saranno trattamenti a base di staminali cordonali, per di più autologhe, come sta mostrando l'evoluzione della ricerca nel caso della paralisi cerebrale infantile e del diabete di tipo 1.

Il caso della paralisi cerebrale infantile

Negli ultimi dieci anni sono state condotte numerose sperimentazioni per il trattamento della paralisi cerebrale infantile attraverso l'uso delle cellule staminali.

Il primo caso di utilizzo di cellule staminali del sangue cordonale in un bambino colpito da paralisi cerebrale è quello pubblicato nel 2009 dal Prof. A. Jensen, dell'Università tedesca di Ruhr, Bochum

In questo caso le cellule staminali autologhe provenienti dal cordone ombelicale dello stesso bambino sono state iniettate per riparare il danno cerebrale causato da un arresto cardiaco. Nel successivo periodo di osservazione clinica, con l'ausilio della terapia riabilitativa, sono stati osservati progressivi miglioramenti nello sviluppo psicomotorio del piccolo paziente.

Recentemente, anche una bambina italiana di 20 mesi affetta da paralisi cerebrale infantile ha ricevuto due infusioni di cellule staminali del cordone.

Sebbene per i medici che l'hanno in cura sia troppo presto per parlare di un vero e proprio successo, sembrerebbe che il trattamento abbia portato ad un miglioramento dal punto di vista cognitivo e delle capacità di movimento, recuperando anche la capacità di parlare. Il trattamento è stato eseguito negli Stati Uniti dal team della Dr. Joanne Kurtzberg nell'ambito di una ricerca, iniziata nel 2008, che ha come obiettivo l'analisi degli effetti delle cellule staminali da cordone ombelicale nella rigenerazione neuronale.

Al momento, come ricorda anche l'ADISCO (Associazione Donatrici Italiane Sangue Cordone Ombelicale), nonostante alcuni incoraggianti risultati, sarà necessario raccogliere i risultati di altri studi per confermare la sicurezza e l'efficacia terapeutica di questo intervento.

Anche in questo caso, non ci sono evidenze che le staminali cordonali autologhe siano "migliori" rispetto a quelle di un donatore.

Il caso del diabete di tipo 1

Una decina di anni fa si è cominciato a pensare che cellule staminali cordonali potessero dare una mano nel caso del diabete di tipo 1, una forma giovanile e autoimmune della malattia. L'idea era che potessero esercitare una funzione antinfiammatoria in grado di attenuare i sintomi della malattia, per cui sono partite le sperimentazioni con staminali cordonali autologhe. "I primi risultati però sono stati deludenti" dichiara Paolo Fiorina, uno dei pionieri del settore, di recente rientrato in Italia come capo del Centro di riferimento internazionale sul diabete di tipo 1 dell'Ospedale Sacco di Milano, dopo 12 anni passati all'Harvard Medical School di Boston. "C'era qualche miglioramento degli indici di infiammazione, ma non c'erano effetti sulla glicemia e la malattia rimaneva tal quale".

Di recente, la svolta. "Alcuni studi hanno dato ottimi risultati con cellule staminali purificate da sangue periferico, e reinfuse nel paziente insieme a un cocktail di sostanze antinfiammatorie" ricorda Fiorina.

Secondo il quale il futuro - nel caso del diabete di tipo 1 e di altre malattie autoimmuni - non apparterrebbe alle staminali cordonali, ma ad altri tipi di staminali, come quelle che possono essere recuperate da altri tessuti (midollo osseo, sangue periferico, tessuto adiposo) o addirittura create in laboratorio a partire da cellule già differenziate.

Donare o conservare? Le posizioni della comunità scientifica

Che fare, dunque, di questo sangue cordonale? Molte donne se lo chiedono, indecise tra la conservazione privata e la donazione pubblica. La scelta ovviamente resta individuale, ma per varie autorità sanitarie la risposta è chiara: meglio puntare sulle banche pubbliche. Negli Stati Uniti, per esempio, si sono dichiarate contrarie alla conservazione privata l'associazione di ostetrici e ginecologi, quella dei pediatri e la società per il trapianto di midollo osseo.

In Italia la conservazione privata non è consentita, ma chi vuole può aggirare l'ostacolo rivolgendosi a società estere, che operano in modo molto capillare sul nostro territorio. La posizione ufficiale sull'argomento è quella espressa in un documento elaborato dal Centro nazionale trapianti e dal Centro nazionale sangue in collaborazione con varie società scientifiche (Position paper del 10 gennaio 2012). Il documento scoraggia esplicitamente la conservazione per uso personale "intesa come assicurazione biologica per il neonato o la famiglia", perché ritiene che non risponda "a principi di efficacia e appropriatezza".

Altri esperti hanno una posizione più possibilista. Un documento della società canadese di ostetricia e ginecologia dichiara che in futuro, con l'avanzamento delle tecnologie mediche disponibili, a partire dalla terapia genica, la probabilità di utilizzo di cellule staminali cordonali, anche autologhe, potrebbe aumentare, ma che al momento è "impossibile prevedere il valore futuro della conservazione autologa". E raccomanda dunque che alle famiglie dovrebbero essere fornite informazioni molto chiare e trasparenti sulle possibilità attuali e le prospettive future di utilizzo.

E in un articolo pubblicato nel 2015, alcuni tra i massimi esperti americani di trapianto di staminali concludono che per quanto loro stessi continuino a raccomandare la donazione pubblica, anche la conservazione privata potrebbe in futuro avere un senso nell'ambito della medicina rigenerativa, in particolare per il trattamento di malattie neurodegenerative. E sottolineano che in futuro potrebbero aprirsi possibilità di collaborazione tra banche pubbliche e private: situazioni "miste" in cui cordoni "privati" potrebbero essere donati a banche pubbliche se non utilizzati dalla famiglia che li ha messi sotto chiave. "A patto - sottolineano gli autori - che le banche private operino davvero con standar qualitativi paragonabili a quelli pubblici e che le tecniche sulle quali si sta lavorando oggi si rivelino davvero efficaci". Cosa che al momento non è scontata.

Altre fonti per questo articolo:

• C. Petrini, Umbilical cord blood banking: from personal donation to internazional public regitries to global bioeconomy, in "Journal of Blood Medicine", 2014;
• Interview with Matt Farrow, Recipient of World's 1st Cord Blood Transplant, in Parent's Guide to Cord Blood/Foundation;
• consulenza della dott.ssa Alice Bertaina, Professore ssociato di Pediatria alla Stanford University;
• consulenza del Centro nazionale trapianti;
• consulenza di Letizia Lombardini, responsabile dell'area tessuti e cellule del Centro nazionale trapianti;
• consulenza di Paolo Fiorina, direttore del Centro di riferimento internazionale sul diabete di tipo 1 dell'Ospedale Sacco di Milano;
• articolo Umbilical cord blood donation: public or private? (Bone Marrow Transplants, 2015);
• articolo Regenerative Therapy and Immune Modulation Using Umbilical Cord Blood–Derived Cells (Biology of Bone and Marrow Transplantation, 2014);
• Focus del Centro nazionale trapianti sulla paralisi cerebrale infantile;
• Umbilical cord blood banking, Parere scientifico dell'ACOG (dicembre 2015);
• Position paper del Centro nazionale trapianti (e altri) su raccolta e consevazione sangue cordonale (gennaio 2012);
• articolo Umbilical Cord Blood: conuselling, collection, and banking (settembre 2015), della SOcietà canadese di ginecologia e ostetricia;