Nascita

Bambini prematuri

Di
neonatoprematuro.600
15 novembre 2019
In Italia nascono ogni anno anno circa 32 mila neonati pretermine. Come mai? E che cosa succede se il bimbo nasce prematuro? Quali conseguenze possono esserci? Una guida per capire

Secondo gli ultimi dati rilasciati dalla Società italiana di neonatologia (SIN) in occasione della Giornata mondiale della prematurità, che si celebra il 17 novembre, ogni anno in Italia circa 32 mila neonati (il 7% del totale) vengono alla luce prematuramente, cioè prima della 37esima settimana di gestazione.

 

Soprattutto se nascono prima delle 32-34 settimane, questi bambini rappresentano una grande sfida, per la neonatologia e la società, “perché la prematurità è una malattia spesso grave e la sopravvivenza è un successo che non si deve dare per scontato” sottolinea la SIN, precisando che parliamo di bambini “fragili”, ma allo stesso tempo grandi “guerrieri”.

 

 

 

In effetti, un bambino nato prima del termine è a maggior rischio di andare incontro a complicazioni anche gravi, soprattutto se la nascita è stata molto precoce: "Tra i nati pretermine – ricorda la SIN – i bambini sotto i 1500 grammi di peso (l'1% delle nascite, circa 4400) rappresentano quelli più a rischio”.

 

Tuttavia, grazie ai progressi dell’assistenza neonatale, i prematuri possono essere accompagnati gradualmente nel loro cammino verso l’autonomia e verso la maturazione, fino ad arrivare "al passo" con i loro piccoli coetanei. Per questo, però, ricorda ancora la SIN, è importantissimo che questi piccoli nascano in ospedali dotati di Terapie Intensive Neonatali (TIN) con attrezzature moderne e personale altamente specializzato, per garantire loro un’assistenza adeguata.

 

“Deve essere consentito l’accesso dei genitori 24 ore su 24, con il loro coinvolgimento diretto e favorendo il contatto pelle a pelle (Kangaroo Mother Care), anche allo scopo di facilitare l’avvio dell’allattamento materno”. Sarebbe inoltre molto importante che i genitori possano trovare in reparto un percorso di sostegno psicologico, purtroppo attualmente non sempre presente.

 

 

 

Ecco dunque tutto quello che bisogna sapere sui nati prematuri.

 

 

I bambini prematuri nascono prima delle 37 settimane

 


In generale si definisce prematuro un bambino che nasce prima delle 37 settimane compiute, per l’esattezza prima di 37+6 settimane. Oltre a questa definizione, sono state successivamente create alcune classificazioni intermedie, per indicate vari livelli di prematurità, a seconda della settimana in cui il bambino viene alla luce:

 

  • si definisce early term (cioè quasi a termine) il bambino che nasce tra le 37 e le 39 settimane: non si può parlare in questo e caso di veri prematuri, ma si tratta comunque di bambini che nascono prima del termine della gravidanza, e che possono andare incontro a qualche problematica in più, sia pure di lieve entità;
  • late preterm (ossia prematuro tardivo) è il piccolo che nasce tra le 35 e le 36 settimane;
  • early preterm (prematuro grave), il neonato che nasce prima delle 28-30 settimane.

 

“Si tratta di classificazioni che nel corso degli anni hanno subito modificazioni legate ai progressi della medicina, che hanno consentito di cambiare in meglio prospettive di vita e le condizioni di salute dei bimbi prematuri, anche quando nascono un po’ troppo presto,” afferma il neonatologo Costantino Romagnoli, già direttore dell'Unità operativa di neonatologia del Policlinico universitario Gemelli di Roma.

 

 

Perché nascono bambini prematuri: cause e fattori di rischio della prematurità

 


Il sito di March of Dimes, importante organizzazione no profit americana che si occupa di salute materno-infantile, offre un accurato elenco dei vari fattori che possono mettere a rischio di parto prematuro, precisando tuttavia che:

 

  1. possedere uno o più di questi fattori di rischio non comporta in automatico una nascita prematura;
  2. viceversa, un parto può avvenire prematuramente anche in assenza di fattori di rischio, in gravidanze fino a quel momento perfettamente “normali”.

 

Ecco comunque quali sono i fattori di rischio più comunemente associati a parto pretermine:

 

  • aver già avuto un parto pretermine in passato o avere una storia familiare di parto prematuro (con la mamma o una sorella che hanno avuto bambini nati prima del tempo);
  • aspettare due o più gemelli;
  • avere problemi o anomalie di utero e collo dell'utero;
  • essere in condizioni di forte sottopeso o forte sovrappeso;
  • avere una nuova gravidanza troppo presto dopo una gravidanza precedente (in generale, a meno di 18 mesi dopo il parto precedente);
  • soffrire di malattie croniche come diabete, ipertensione, malattie del tessuto connettivo, trombofilie;
  • sviluppare preeclampsia o colestasi gravidica durante la gravidanza
  • contrarre particolari infezioni durante la gravidanza (per esempio certe infezioni dell'utero o del tratto urinario);
  • subire una rottura prematura delle membrane;
  • aspettare un bambino con particolari malformazioni, come la spina bifida.
  • Avere meno di 17 anni o più di 35-38 anni.

 

Anche alcuni aspetti dello stile di vita possono influenzare il rischio di parto prematuro: sicuramente da evitare, per prevenirlo, fumo (anche passivo), alcol, droghe. Alcuni studi, infine, suggeriscono un lieve aumento del rischio per gravidanze derivate da fecondazione in vitro.

 

 

 

 


Bimbi prematuri: gli organi più a rischio

 

Nascere prima del termine aumenta il rischio di andare incontro a complicanze, che dipendono in parte - ma come vedremo non solo - dal grado di prematurità, visto che, col trascorrere delle settimane, si assiste ad una maturazione progressiva di tutti gli organi e apparati del feto. Tra gli organi e i sistemi più coinvolti ci sono polmoni e apparato respiratorio, sistema immunitario e apparato intestinale.

 

 

 

Insufficienza respiratoria

 

I bambini prematuri hanno polmoni immaturi sia dal punto di vista strutturale sia da quello biochimico, perché sono privi di surfattante, una molecola che riveste gli alveoli polmonari, fondamentale per la loro espansione. “Significa che non riescono a garantire come dovrebbero gli scambi gassosi (di ossigeno e anidride carbonica) ai quali sono deputati: per questo dobbiamo intervenire con respiratori meccanici e tecniche di ventilazione, altrimenti i bambini non sopravviverebbero” ha spiegato a nostrofiglio.it il neonatologo Fabio Mosca, responsabile del reparto di neonatologia e terapia intensiva neonatale presso il Policlinico di Milano e presidente della Società italiana di neonatologia,.

Infezioni

 

“Come i polmoni, anche il sistema immunitario dei neonati prematuri è particolarmente immaturo, e questo li rende molto vulnerabili all'attacco di virus e batteri, compresi microrganismi considerati innocui per gli adulti” afferma Mosca. Anche in questo caso, più il neonato è prematuro e più risulta esposto alle infezioni, anche per il mancato trasferimento di fattori protettivi dalla mamma al feto, che si verifica soprattutto nelle ultime settimane di gestazione.

Purtroppo contro le infezioni disponiamo ancora di poche armi. Senza contare che proprio per poter sopravvivere il neonato prematuro ha bisogno di procedure invasive (cateteri, ventilazione meccanica, drenaggi), che costituiscono un ulteriore fattore di rischio per le infezioni. “Ma attenzione - precisa Mosca - non significa che il bambino si infetta perché la TIN non è a norma dal punto di vista igienico: purtroppo si tratta di un rischio connesso alla sua natura e alla natura delle procedure alle quali è sottoposto”.

Reni e cuore

 

Oltre che i polmoni, anche reni e cuore funzionano meno bene, tanto che spesso servono farmaci specifici per esempio per aiutare il cuore a pompare e mantenere una buona pressione: misure importanti anche per scongiurare eventuali danni a livello neurologico dovuti alla mancanza di ossigeno al cervello.

 

Enterocolite necrotizzante

 

"Problemi analoghi riguardano l'apparato intestinale, che non era pronto a ricevere cibo visto che in utero il bambino veniva nutrito attraverso la placenta e il cordone ombelicale” spiega Mosca.

“Una volta nato, il bimbo prematuro viene nutrito per via endovenosa e con latte materno per via enterale, cioè tramite una sonda che arriva direttamente all'apparato digerente”. Talvolta, può succedere (nel 5-7% dei casi) che l'immaturità dell'intestino porti a una condizione grave chiamata enterocolite necrotizzante, in cui sia ha necrosi, cioè morte, del tessuto intestinale stesso.

 

 

 

 

Condizioni della gravidanza e conseguenze della prematurità

 

Quando si tratta di stato di salute dei neonati prematuri - a breve e a lungo termine - non è solo l'età gestazionale alla quale sono venuti al mondo a contare: "Ci si sta rendendo conto che sono molto importanti anche le cause che hanno portato al parto pretermine e dunque le condizioni di vita prenatali" ha precisato a nostrofiglio.it Virginio Carnielli, responsabile della divisione di neonatologia degli Ospedali riuniti di Ancona ed esperto per l'area prematurità della Società italiana di medicina perinatale

 


Così, per esempio, influenzano negativamente il rischio di esiti negativi (mortalità o disabilità) situazioni come:

 

  • malattie ipertensive materne come la preeclampsia, che può comportare problemi alla circolazione fetale, con minore afflusso di sangue agli organi tra i quali il cervello;
  • sanguinamenti della placenta (fino al distacco), che possono arrestare o rallentare l'ossigenazione del cervello;
  • infezioni.

 

“Ecco perché può 'andare meglio' un bambino prematuro di 26 o 27 settimane nato improvvisamente per un'incontinenza cervicale (cioè l'incapacità del collo dell'utero di rimanere chiuso) rispetto a un bimbo di 30 settimane nato in seguito a un'infezione delle membrane fetali (corioamnionite) o di 32 settimane nato per distacco di placenta” racconta il neonatologo.

 

Bambini prematuri: perché serve l’incubatrice?

Nella gran parte dei casi il bimbo prematuro viene tenuto nell’incubatrice, che serve a garantire l’ambiente termico ideale, con temperatura e tasso di umidità commisurati all’età gestazionale, in modo da evitare al neonato il dispendio calorico necessario per regolare la temperatura corporea.

Quanto resterà nell’incubatrice? “Una volta che si sono risolte tutte le eventuali complicanze legate alla prematurità, la permanenza nell’incubatrice dipende essenzialmente dal peso” risponde Romagnoli: “Solo quando il piccolo arriverà ad un peso sufficiente – circa 1,6-1,8 kg - per far funzionare il suo sistema interno di termoregolazione, allora potrà passare nella culla”.
 

 

L'importanza della marsupioterapia

 


La marsupioterapia è una tecnica adottata sempre più spesso nei punti nascita, nel periodo in cui il piccolo è ancora nell’incubatrice ma può staccarsi dal respiratore artificiale: il bambino, avvolto in una copertina, viene portato alla sua mamma che lo tiene attaccato al seno pelle a pelle.

“È un gesto semplicissimo, che fa bene sia alla mamma che al bambino, poiché ripristina il contatto interrotto dal parto prematuro, in più stabilizza la funzione cardiocircolatoria del piccolo, che si sente tranquillo e protetto dalla sua mamma, di cui riconosce l’odore e il battito del cuore” dice Romagnoli.

“Si è sperimentato che, mettendo nell’incubatrice tre garzine imbevute di latte, di cui uno solo della mamma, il bambino istintivamente si gira verso quello materno. Allo stesso modo, se gli si fa sentire il ritmo del battito cardiac, mostra di tranquillizzarsi solo quando ascolta quello della mamma, che lui ricorda e riconosce: dargli la possibilità di ritrovare il ‘suo mondo’, anche solo per pochi minuti, è per lui molto importante”.

 

 

 

 

L’alimentazione dei prematuri: dalla flebo al seno materno (o al biberon)

 


I bambini che nascono prima delle 30 settimane e sotto il chilo di peso non sono ancora in grado di alimentarsi e di tollerare quel che mangiano. Per questo l’alimentazione avviene tramite una flebo che contiene le sostanze nutritive necessarie, per poi integrare un po’ per volta con l’alimentazione tramite sondino nello stomaco, che introduce goccia a goccia il latte in quantità sempre crescenti in base alla tolleranza, al fine di nutrire il piccolo, ma anche di indurre la maturazione della funzione intestinale, che nei prematuri non si è ancora completata. Questo fino a quando il lattante non sarà in grado di succhiare da solo al biberon o direttamente al seno materno.

 

 


Il latte della mamma: una fonte preziosa di ripresa per i prematuri

 

Sin da quando il latte viene iniettato con il sondino, si fa di tutto per dare al piccolo il latte materno fresco, che conserva inalterate tutte le proprietà nutritive: la mamma cioè viene in reparto ad orari prefissati, estrae il suo latte con il tiralatte e subito lo si dà al bambino. Se però per vari motivi non è possibile allattare ‘in diretta’, la mamma tira il suo latte da casa e, seguendo le istruzioni che le vengono date in reparto, lo conserva in frigo e poi lo porta in ospedale. E le mamme sono scrupolosissime nel raccogliere e conservare un alimento che sanno essere preziosissimo per il loro cucciolo.

“Il latte materno per i prematuri è ancora più importante che per i neonati a termine (dove pure è importantissimo), per vari motivi” sottolinea il neonatologo Romagnoli: “Dal punto di vista nutrizionale, contiene tutto quel che serve al bambino in ogni epoca della sua crescita, limita il rischio di intolleranze, ha proprietà immunologiche che aiutano a rafforzare il sistema immunitario ancora immaturo, contiene sostanze che favoriscono la maturazione intestinale" prosegue Romagnoli.

 

"In un secondo momento, quando il bebè sarà in grado di attaccarsi direttamente al seno materno - all’incirca intorno alle 33 settimane – l’allattamento consolida il rapporto mamma-bambino".

 

Se, per esempio in seguito a patologie materne, non è possibile dare il latte della mamma, si ricorre al latte materno donato o a latti artificiali specifici per bambini prematuri.

 

 

 

 

Finalmente il bimbo prematuro può tornare a casa

 

Il neonato può tornare a casa quando ha raggiunto alcuni traguardi:

 

  • l’autonomia respiratoria, cosa che si verifica di solito a 35-36 settimane;
  • l’autonomia alimentare, al biberon o al seno;
  • un peso sufficiente a far funzionare la il suo sistema interno di termoregolazione.

 

In ogni caso si tratta sempre di una decisione presa di comune accordo con i genitori.

 

È vero che i prematuri sono più cagionevoli di salute?

In effetti, i bambini prematuri che hanno sofferto di insufficienza respiratoria alla nascita vanno più facilmente incontro a infezioni respiratorie nei primi due anni di vita (in particolare da virus respiratorio sinciziale, che può dare bronchiolite).

Questo è dovuto al fatto che il polmone si è dovuto sviluppare fuori dal suo ambiente naturale e in un modo ‘artificiale’, senza considerare che, se il bambino è nato molto precocemente, può darsi che alcuni ‘rami’ polmonari più piccoli non hanno fatto in tempo a formarsi e probabilmente non si formeranno mai. “Dopo i due anni però anche i prematuri si mettono al passo con i loro coetanei e statisticamente hanno lo stesso numero di episodi infettivi e lo stesso numero di ricoveri ospedalieri,” dice Romagnoli. Più probabili anche disturbi gastrointestinali come reflusso gastroesofageo e gastroenterite.

Non significa che sia per forza necessario ritardarne l'ingresso al nido: “Se la mamma ha l’esigenza di rientrare al lavoro - nota Romagnoli - e non ha nonne o tate alle quali lasciare il figlio, non è il caso di rinunciare a priori. Si può provare ugualmente a inserire il bambino al nido e vedere come va. Ovviamente, se le infezioni ricorrenti non gli consentono di alimentarsi e di crescere adeguatamente occorrerà cercare una soluzione alternativa”.

Infine, va ricordato che il bambino nato prematuramente corre un rischio maggiore di condizioni croniche che possono manifestarsi anche in età adulta, come malattie renali, ipertensione, resistenza all'insulina, obesità e sovrappeso (che possono comparire anche in adolescenza, nonostante le difficoltà di crescita dei primi anni di vita).
 

 


Prematurità: le conseguenze a lungo termine per la salute

 

"La prematurità è una malattia grave, paragonabile per impatto a un tumore infantile" ci ha chiarito il professor Virginio Carnielli. Che tuttavia sottolinea anche come sia una delle malattie gravi nelle quali è più elevata e sorprendente la capacità di recupero.

 


È vero: alcuni dei bambini nati in anticipo (e soprattutto in grande anticipo) non riescono a sopravvivere, ma sono sempre di più quelli che ce la fanno. In Italia sono più del 99% se si considerano tutte le nascita prima delle 37 settimane di gravidanza e più dell'85% se si considerano i piccolissimi, nati con un peso inferiore a 1,5 kg. "Da questo punto di vista, l'Italia è uno dei paesi con il più basso tasso di mortalità al mondo per neonati di peso inferiore a 1500 grammi" nota la SIN. E solo per pochi di loro rimangono effetti a lungo termine o permanenti sullo sviluppo psicomotorio e neurocognitivo o altri rischi per la salute.

 

Come abbiamo ampiamente raccontato, indicare quanto sono frequenti certe condizioni – per esempio una disabilità grave – nei bambini nati prematuramente in realtà non è semplice, perché non tutti i centri raccolgono i dati con criteri uniformi ed esiste una notevole variabilità da centro a centro a livello sia nazionale sia internazionale.

 

Prendendo questi dati con cautela, si può dire che il 20% circa dei bambini prematuri mostri un lieve ritardo intellettivo o un disturbo del comportamento (come l'adhd, disturbo da deficit di attenzione e iperattività). “Ma attenzione – precisa Carnielli – non parliamo di disabilità, quanto di una performance intellettiva un po' meno brillante di quella della media dei bambini nati a termine”. Rispetto a conseguenze più serie, Carnielli cita un 5-10% di bambini nati prima delle 32 settimane che possono andare incontro a cecità, sordità, paralisi cerebrale, alterazioni importanti di vista, udito o motricità, compromissione importante delle capacità neurointellettive.

 

 

 

La Carta dei diritti del bambino nato prematuro
Approvata dal Senato della Repubblica Italiana il 21 Dicembre 2010, rappresenta un importante passo per fare riconoscere alle istituzioni i diritti inalienabili di un bambino che, anche se nato prima del tempo, deve essere considerato una persona, che ha bisogno di attenzioni, assistenza e cure, ma anche della vicinanza dei suoi genitori.

Art. 1
Il neonato prematuro deve, per diritto positivo, essere considerato una persona.

Art. 2
Tutti i bambini hanno diritto di nascere nell’ambito di un sistema assistenziale che garantisca loro sicurezza e benessere, in particolare nelle condizioni che configurino rischio di gravidanza/parto/nascita pretermine, di sofferenza feto-neonatale e/o di malformazioni ad esordio postnatale.

Art. 3
Il neonato prematuro ha diritto ad ogni supporto e trattamento congrui al suo stato di salute e alle terapie miranti al sollievo dal dolore. In particolare ha diritto a cure compassionevoli e alla presenza dell’affetto dei propri genitori anche nella fase terminale.

Art. 4
Il neonato prematuro ha diritto al contatto immediato e continuo con la propria famiglia, dalla quale deve essere accudito. A tal fine nel percorso assistenziale deve essere sostenuta la presenza attiva del genitore accanto al bambino, evitando ogni dispersione tra i componenti il nucleo familiare.

Art. 5
Ogni neonato prematuro ha diritto ad usufruire dei benefici del latte materno durante tutta la degenza e, non appena possibile, di essere allattato al seno della propria mamma. Ogni altro nutriente deve essere soggetto a prescrizione individuale quale alimento complementare e sussidiario.

Art. 6
Il neonato prematuro ricoverato ha il diritto di avere genitori correttamente informati in modo comprensibile, esaustivo e continuativo sull’evolvere delle sue condizioni e sulle scelte terapeutiche.

Art. 7
Il neonato prematuro ha il diritto di avere genitori sostenuti nell’acquisizione delle loro particolari e nuove competenze genitoriali.

Art. 8
Il neonato prematuro ha diritto alla continuità delle cure post-ricovero, perseguita attraverso un piano di assistenza personale esplicitato e condiviso con i genitori, che coinvolga le competenze sul territorio e che, in particolare, preveda, dopo la dimissione, l’attuazione nel tempo di un appropriato follow-up multidisciplinare, coordinato dall’equipe che lo ha accolto e curato alla nascita e/o che lo sta seguendo.

Art. 9
In caso di esiti comportanti disabilita di qualsiasi genere e grado, il neonato ha il diritto di ricevere le cure riabilitative che si rendessero necessarie ed usufruire dei dovuti sostegni integrati di tipo sociale, psicologico ed economico.

Art. 10
Ogni famiglia di neonato prematuro ha il diritto di vedere soddisfatti i propri speciali bisogni, anche attraverso la collaborazione tra Istituzioni ed Enti appartenenti al Terzo Settore.