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Anticorpi monoclonali e prevenzione delle malattie da virus respiratorio sinciziale

di Nostrofiglio Redazione - 17.02.2023 - Scrivici

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L'impatto degli anticorpi monoclonali per la cura preventiva dei neonati da virus respiratorio sinciziale

In questo articolo

Il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) è uno dei principali agenti patogeni che colpiscono le vie respiratorie nei più piccoli. A livello mondiale, ogni anno, provoca 3.6 milioni di ospedalizzazioni e la morte di oltre 100mila bambini.

Di fronte all'approvazione dell'anticorpo monoclonale Nirsevimab da parte dell'EMA per la prevenzione delle malattie da VRS nel neonato, la Società Italiana di Neonatologia (SIN) ed il Board del Calendario per la vita, formato da Società Italiana d'Igiene (SItI), Società Italiana di Pediatria (SIP), Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), si propongono come supporto per la valutazione all'Autorità di Sanità Pubblica e ne chiedono l'inserimento nel Calendario di Immunizzazione Nazionale.

L'importanza della prevenzione

Il Board del Calendario per la Vita e la Società Italiana di Neonatologia (SIN) riconoscono nella disponibilità dell'anticorpo monoclonale Nirsevimab una novità di notevole importanza e di potenziale grande impatto per la Sanità pubblica, nonché una possibilità preventiva universale che risponde ad un bisogno medico finora insoddisfatto.

Il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) è uno dei principali agenti patogeni che colpiscono le vie respiratorie nei più piccoli. A livello mondiale, ogni anno, provoca, tra i bambini di età inferiore ai 5 anni, circa 33 milioni di casi di infezioni delle basse vie respiratorie che richiedono assistenza medica, 3.6 milioni di ospedalizzazioni e la morte di oltre 100mila bambini. Il costo indotto è di circa 4.82 miliardi di Euro.

L'anticorpo monoclonale Nirsevimab, approvato in via definitiva da EMA (European Medicines Agency), si caratterizza per una lunga emivita, con una protezione dimostrata per almeno cinque mesi, ovvero per un periodo corrispondente alla stagione "di rischio" Autunno-Inverno, ed è utilizzabile in una singola somministrazione. Questo presidio ha dimostrato, negli studi pre-registrativi, di essere sicuro e di poter ridurre dell'80% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono assistenza medica e del 77% quelle che portano all'ospedalizzazione.

"Dopo l'allentamento nell'uso dei dispositivi di protezione individuale introdotti durante la Pandemia – commenta la Prof.ssa Roberta Siliquini, Presidente della Società Italiana d'Igiene – si è assistito ad una rilevante recrudescenza di questo tipo di patologie. La Prevenzione delle infezioni e delle malattie da Virus Respiratorio Sinciziale nell'infante rappresenta, quindi, una priorità di Sanità pubblica, come riconosciuto e sottolineato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2021. La Società Italiana d'Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica si rende disponibile, assieme ad altre Società scientifiche, a qualsiasi tipo di dialogo e come supporto alle Autorità di Sanità Pubblica per la valutazione delle più adeguate strategie di utilizzo di tale anticorpo monoclonale". La Società Italiana d'Igiene (SItI), la Società Italiana di Pediatria (SIP), la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), che fanno parte del Board del Calendario per la Vita, assieme alla Società Italiana di Neonatologia (SIN) sono le Società scientifiche che hanno espresso la propria posizione sul possibile utilizzo di anticorpi monoclonali a lunga emivita per la prevenzione universale delle malattie da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) nel neonato.

"Attualmente – aggiunge la Prof.ssa Annamaria Staiano, Presidente di SIP - non vi sono terapie specifiche per la prevenzione. Ad oggi, la sola misura efficace è un anticorpo monoclonale, chiamato Palivizumab, in grado di prevenire le forme più gravi di malattia del tratto respiratorio inferiore, le cui indicazioni cliniche sono, però, limitate ad una esigua quota di soggetti in età pediatrica. La disponibilità di un nuovo anticorpo monoclonale, il Nirsevimad, potrebbe consentire di proteggere in via preventiva tutti i neonati da un virus che, negli ultimi tempi, ha mostrato un'importante recrudescenza, contribuendo a mettere in difficoltà i reparti pediatrici di molti ospedali".

"In queste ultime stagioni – dichiara il Dr. Luigi Orfeo, Presidente SIN - è stato grande il contributo delle neonatologie e terapie intensive neonatali nell'assistere i bambini più piccoli, quelli maggiormente esposti alle forme più gravi di bronchiolite da VRS. La neonatologia italiana è pronta a dare, come sempre, il proprio contributo, ad una campagna di immunizzazione che si spera possa essere al più presto estesa a tutti i neonati". Nell'imminenza dell'autorizzazione all'immissione in commercio, tutte queste Società scientifiche auspicano che venga prontamente riconosciuta la novità - anche in termini regolatori - di Nirsevimab, considerando la sua classificazione non quale presidio terapeutico (come sempre avvenuto per gli anticorpi monoclonali), ma preventivo, nella prospettiva dell'inserimento nel Calendario Nazionale di Immunizzazione.

"Con la disponibilità di Nirsevimab – conclude il Prof. Paolo Bonanni, Coordinatore scientifico del Board 'Calendario per la Vita' – appare possibile una strategia di prevenzione universale delle malattie da VRS, che andrebbe inquadrata in termini regolatori ed organizzativi alla stregua di un programma vaccinale che interessi l'intera coorte di nuovi nati. Per proteggere quest'ultima, si dovrebbe pensare ad organizzare la somministrazione universale di tale anticorpo direttamente in ambito ospedaliero, prima della dimissione dal reparto di maternità, per tutti i bambini nati nel periodo epidemico ottobre-marzo. I nati nel periodo aprile-settembre, dovrebbero invece essere immunizzati passivamente ad ottobre dell'anno di nascita, a cura dei servizi territoriali e del proprio pediatra di libera scelta".

Oltre alla Società Italiana di Neonatologia (SIN) è stato coinvolto il Board del Calendario per la Vita. Di quest'ultimo ne fanno parte: Società Italiana d'Igiene (SItI), con la Presidente Prof.ssa Roberta Siliquini; Società Italiana di Pediatria (SIP), con la Presidente Prof.ssa Annamaria Staiano; Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), con il Presidente Dr. Antonio D'Avino; Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), con il Segretario Dr. Silvestro Scotti. Il Coordinamento scientifico del Board è a cura del Prof. Paolo Bonanni. Gli altri componenti del Board tecnico-scientifico sono: Angela Amodeo, Chiara Azzari, Martino Barretta, Elena Bozzola, Pietro Buono, Paolo Castiglia, Michele Conversano, Giovanni Gabutti, Giancarlo Icardi, Mirene Anna Luciani, Tommasa Maio, Luigi Nigri, Aurelio Occhinegro, Bruno Ruffato, Rocco Russo. Per la Società Italiana di Neonatologia (SIN) sono stati coinvolti il Presidente Dr. Luigi Orfeo, Prof. Fabio Mosca e Prof. Massimo Agosti.

Il virus respiratorio sinciziale

Il Virus Respiratorio Sinciziale o VRS (Respiratory Sincytial Virus – RSV) è uno dei principali agenti patogeni che colpiscono le vie respiratorie nei bambini più piccoli. A livello mondiale, il VRS provoca ogni anno tra i bambini di età inferiore a 5 anni circa 33 milioni di casi di infezioni delle basse vie respiratorie che richiedono assistenza medica, 3,6 milioni di ospedalizzazioni e la morte di oltre 100.000 bambini, con un costo indotto di circa 4,82 miliardi di Euro.

Oltre il 60% dei bambini contrae il VRS entro il compimento di 1 anno di età, e quasi tutti si infettano almeno una volta entro il compimento dei 2 anni di età.

Considerando un'intera coorte di nascita, oltre il 20% sviluppa un'infezione severa da VRS con necessità di assistenza medica ambulatoriale, mentre quasi il 4% del totale della coorte di bambini nel primo anno di vita richiede ospedalizzazione. Dei bambini ospedalizzati, circa il 20% ha necessità di ricovero in reparti di terapia intensiva. Inoltre, circa il 70% dei bambini che hanno avuto bronchiolite da VRS va incontro a broncospasmo ricorrente negli anni successivi e quasi il 50% sviluppa asma bronchiale. Il virus provoca anche frequenti reinfezioni in soggetti di età più avanzata.

Tutti i bambini sono a rischio di sviluppare una forma di infezione severa delle basse vie aeree da VRS, come bronchiolite e polmonite, tale da richiedere assistenza medica, ambulatoriale o ospedaliera. Questo perché il rischio di infezione severa da VRS dipende da più fattori, tra cui in particolare:

  •  stagionalità, in Italia solitamente di 5 mesi compresi nel periodo ottobre/novembre - marzo/aprile
  • età inferiore ad 1 anno, specie inferiore ai 3 mesi

Vi sono fattori di rischio aggiuntivi per una prognosi più grave, quali nascita pretermine, displasia bronco-polmonare, cardiopatie congenite emodinamicamente significative, e altre malattie che implicano deficit immunitari o neuromuscolari. Tuttavia, dati italiani raccolti in 5 diverse stagioni invernali dimostrano che l'88% delle ospedalizzazioni per VRS si sono avute in bambini sani e nati a termine. Non vi sono terapie specifiche per la cura di infezioni gravi da RSV, il solo farmaco autorizzato (ribavirina) è di complessa gestione per problematiche di sicurezza di utilizzo.

Pertanto, la cura delle gravi forme di malattia delle basse vie respiratorie si limita più spesso a terapie sintomatiche e misure di supporto (idratazione e ossigeno).

Fino ad oggi, la sola misura preventiva efficace nei confronti di VRS era l'anticorpo monoclonale Palivizumab, indicato per la prevenzione delle più gravi forme di malattia del tratto respiratorio inferiore, che richiedono ospedalizzazione.

Tuttavia, le indicazioni di tale presidio preventivo sono limitate a una percentuale esigua di bambini ovvero ai 1. bambini nati con età gestazionale uguale o inferiore alle 35 settimane (in realtà limitati in alcune Regioni solo ai nati con meno di 29 settimane di età gestazionale, in altre in nati con meno di 32 settimane di età gestazionale) e con un'età inferiore ai 6 mesi al momento dell'inizio dell'epidemia stagionale da VRS; 2. bambini di età inferiore ai 2 anni trattati per displasia broncopolmonare negli ultimi 6 mesi; 3. bambini di età inferiore ai 2 anni con malattia cardiaca congenita emodinamicamente significativa.

Peraltro, la protezione conferita da una dose di Palivizumab dura circa 1 mese, rendendo necessarie fino a 5 dosi a stagione del farmaco, con evidenti problemi di adesione completa al regime prescritto, e di costi. L'utilizzo di questo anticorpo monoclonale per la protezione di tutti i nuovi nati si scontra quindi con insolubili problemi organizzativi ed economici.

Dopo l'allentamento nell'uso dei dispositivi di protezione individuale introdotti durante la pandemia da COVID-19, particolarmente le mascherine, si è assistito ad una rilevante recrudescenza delle malattie da VRS, legata anche alla pressoché mancata circolazione di qualsiasi virus respiratorio nella stagione 2020/21. Ciò ha aumentato in misura notevole il numero dei suscettibili, tanto che già nell'inverno 2021/22 l'infezione da VRS ha mostrato un picco di incidenza anticipato e ben più alto rispetto alle stagioni pre-pandemiche, con conseguente sovraccarico delle strutture sanitarie deputate alla cura dei bambini più piccoli. Da una valutazione della letteratura, è emersa non solo una aumentata incidenza del virus – in coincidenza con la riduzione delle misure di contenimento della pandemia da COVID 19 – ma anche una maggior aggressività dello stesso, con conseguente aumento della necessità di ossigenoterapia e occupazione delle terapie intensive.

Il VRS ha contribuito in maniera assolutamente rilevante, insieme ai virus influenzali, anche alla precoce e intensa stagione di incidenza di malattie infettive respiratorie registrata nei mesi di novembre e dicembre 2022. Da quanto brevemente delineato, si comprende come la prevenzione delle infezioni e delle malattie da VRS nell'infante rappresenti chiaramente una priorità di sanità pubblica, come del resto riconosciuto e sottolineato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2021. Nei mesi scorsi è stato approvato definitivamente da EMA un nuovo anticorpo monoclonale, Nirsevimab, che si caratterizza per una lunga emivita (protezione dimostrata per almeno 5 mesi, quindi per un periodo corrispondente alla stagione di rischio autunnale/invernale), e utilizzabile pertanto in singola somministrazione.

Tale presidio ha dimostrato negli studi pre-registrativi di essere sicuro e di poter ridurre dell'80% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono assistenza medica, e del 77% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono ospedalizzazione. Con la disponibilità di Nirsevimab appare possibile una strategia di prevenzione universale delle malattie da Virus Respiratorio Sinciziale, che andrebbe inquadrata in termini regolatori ed organizzativi alla stregua di un programma vaccinale che interessi l'intera coorte di nuovi nati. Per poter proteggere adeguatamente l'intera coorte dei nuovi nati, si dovrebbe pensare ad organizzare la somministrazione universale di tale anticorpo monoclonale direttamente in ambito ospedaliero, prima della dimissione dal reparto di maternità, per tutti i bambini nati nel periodo epidemico ottobre-marzo.

I bambini nati in periodo aprile-settembre dovrebbero essere invece immunizzati passivamente ad ottobre dell'anno di nascita a cura dei servizi territoriali e del proprio pediatra di libera scelta. Ovviamente, come per ogni programma di sanità pubblica, sarà necessario effettuare una valutazione di Health Technology Assessment (HTA), inclusiva di una modellizzazione economica, preliminare all'introduzione del programma di immunoprofilassi passiva. Appare tuttavia evidente come tale percorso trovi un imprescindibile passo preliminare nel riconoscimento, per la prima volta e in modo innovativo, di Nirsevimab quale presidio non classificato in ambito terapeutico, ma preventivo, analogamente a quanto avviene ogni volta che un vaccino si rende disponibile, pur non trattandosi in questo caso di un vaccino.

Ciò consentirebbe la gestione naturale di questa nuova modalità di immunizzazione (immunoprofilassi passiva universale) esattamente come si gestisce una campagna vaccinale, con attribuzione dei costi al budget prevenzione.

Il Board del Calendario per la Vita e la Società Italiana di Neonatologia (SIN), riconoscono nella disponibilità dell'anticorpo monoclonale Nirsevimab una novità di notevole importanza e di potenziale grande impatto per la sanità pubblica, e una possibilità preventiva universale che risponde ad un bisogno medico finora insoddisfatto.

Si rendono disponibili ad ogni utile interlocuzione e supporto alle autorità di sanità pubblica per la valutazione delle più adeguate strategie di utilizzo di tale presidio preventivo. Nell'imminenza della autorizzazione all'immissione in commercio, auspicano che venga prontamente riconosciuta la novità anche in termini regolatori di Nirsevimab, considerando la sua classificazione non quale presidio terapeutico (come sempre avvenuto per gli anticorpi monoclonali) ma preventivo, nella prospettiva dell'inserimento nel Calendario Nazionale di Immunizzazione. Il Board del Calendario per la Vita e la Società Italiana di Neonatologia

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