Il 14 febbraio: giornata mondiale delle cardiopatie congenite pediatriche

Giornata mondiale delle cardiopatie congenite pediatriche

Circa un neonato ogni 100 in Italia ha una cardiopatia congenita (circa 4000 neonati l'anno). Le cardiopatie congenite rappresentano il 40% di tutte le malformazioni: hanno una mortalità del 4% in epoca neonatale (periodo che comprende i primi 28 giorni di vita) ed un rischio di complicanze ed esiti che differisce in base alla severità e complessità del difetto presente. In caso di cardiopatie congenite critiche, il progresso delle tecniche chirurgiche e cardiologiche interventistiche ha permesso di raggiungere una sopravvivenza a 12 mesi superiore al 90% (quando diagnosi e trattamento sono intrapresi tempestivamente).

Il 14 febbraio 2024 ricorre la Giornata Mondiale delle Cardiopatie Congenite, organizzata per sensibilizzare i futuri genitori e le Istituzioni allo scopo di garantire uguali possibilità di salute e benessere a tutti i bambini. Per questa occasione, la Società Italiana di Neonatologia (SIN) e la Società Italiana di Cardiologia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite (SICP), hanno ricordato che «una corretta prevenzione consentirebbe di aumentare al massimo le probabilità di avere un bimbo sano».

Cardiopatie congenite, le varie tipologie

Le cardiopatie congenite presentano una grande variabilità clinica: si va da patologie minori fino a quadri malformativi molto complessi.

Fra le cardiopatie critiche che necessitano di un approccio terapeutico in età neonatale le più importanti sono:

• la trasposizione delle grandi arterie (1/1750 nati),
• l'atresia polmonare (1/7000 nati),
• la coartazione aortica (1/3300 nati),
• la stenosi aortica (1/2600 nati),
• il ritorno venoso polmonare anomalo totale (1/10000 nati).

Grazie alla diagnosi prenatale, nel corso degli ultimi 20 anni, è stato possibile programmare il parto in strutture dotate di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica, riducendo significativamente la mortalità e morbilità di queste emergenze neonatali.

In alcuni pazienti particolarmente selezionati è possibile attuare una terapia interventistica fin dalla vita fetale, inserendo appositi cateteri attraverso l'addome materno per dilatare le valvole stenotiche o aprire comunicazioni nel setto interatriale e favorire la circolazione del feto.

Attualmente tali interventi terapeutici restano metodiche di trattamento effettuate in centri di altissima specialità.

Cardiopatie congenite, le cause

Tra le cause delle cardiopatie congenite, studi epidemiologici e di biologia molecolare hanno evidenziato un ruolo sempre maggiore dei fattori genetici, a livello sia cromosomico sia di alterazione di singoli geni, spesso configuranti sindromi malformative multiple contraddistinte dal coinvolgimento di strutture extracardiache (tra cui apparato respiratorio e quello digerente).

Inoltre, causa di cardiopatie congenite possono essere anche fattori ambientali, tossici (alcool e farmaci in particolare) o infettivi.

Cardiopatie congenite, prevenzione

I futuri genitori, prima di intraprendere una gravidanza, devono rivolgersi - secondo le raccomandazioni della SIN e della SICP - al proprio medico di fiducia, per poter intraprendere tutte le misure preventive possibili idonee a prevenire l'insorgenza di malformazioni congenite, tra cui:

• l'implementazione della dieta con folati (da iniziare almeno tre mesi prima del concepimento),
• l'adozione di stili di vita appropriati (non assumere alcool durante l'intera gravidanza e nel periodo di allattamento),
• la vaccinazione contro le principali malattie infettive a rischio teratogeno.

In caso di diagnosi fetale o postnatale di cardiopatia congenita, la stabilizzazione medica del neonato e la presa in carico da parte di un centro di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica consentono, nella maggior parte dei casi, un trattamento ottimale e la migliore garanzia di successo anche a lungo termine.

Diagnosi prenatale per le cardiopatie congenite

Le cardiopatie congenite possono essere diagnosticate durante la gravidanza grazie allo sviluppo sempre maggiore:

• delle tecniche di imaging, come tipicamente l'ecografia;
• anche se in termini sperimentali e particolarmente selezionati, la risonanza magnetica nucleare.

Le ecografie di primo livello in gravidanza possono identificare una cardiopatia congenita in circa il 50-60% dei casi. È importante, pertanto, il ruolo diagnostico del cosiddetto "Test combinato" che prevede la valutazione di esami ematici, parametri clinici ed ecografici, per stimare un rischio di patologia genetica fetale.

Questo test indirizza le gravidanze a rischio verso una diagnostica di livello più elevato.

La valutazione complessiva dell'anatomia fetale e di tutti i parametri funzionali, durante l'eventuale ecografia ostetrica di secondo livello, permette di selezionare con sicurezza le gestanti che hanno bisogno di un ulteriore esame ecocardiografico fetale mirato (esame di terzo livello).

Infatti, l'ecocardiografia fetale, eseguita da personale esperto e con attrezzatura moderna, può identificare una cardiopatia congenita in oltre il 90% dei casi (considerando tutti i tipi di cardiopatia) dalla 20a settimana di gravidanza. In questo contesto sono fondamentali le figure del cardiologo e del cardiochirurgo pediatrici.

Diagnosi postnatale per le cardiopatie congenite

L'anomalia cardiaca può rendersi visibile dopo ore o giorni dalla nascita, quando si completa il modello circolatorio postnatale e arrivano i primi segni clinici che accompagnano l'evoluzione della cardiopatia (distress respiratorio, cianosi, bassa portata cardiaca).

Tecnica molto utile per diagnosticare precocemente la maggior parte delle cardiopatie congenite è lo screening con pulsossimetria in epoca neonatale che ha permesso la riduzione importante della mortalità neonatale.

Il ruolo del neonatologo nei primi giorni di vita dei bambini è fondamentale - così come quello del cardiologo e del cardiochirurgo pediatrici - per avere adeguate diagnosi, per la scelta dell'iter terapeutico più appropriato e per la selezione di un centro nascita adeguatamente attrezzato.

L'importanza della diagnosi pre e postnatale

In occasione della Giornata Mondiale delle Cardiopatie Congenite  la Società Italiana di Neonatologia (SIN) e la Società Italiana di Cardiologia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite (SICP) sensibilizzano le famiglie sull'importanza delle nuove metodiche emergenti nella diagnosi genetica pre e postnatale dell'eziologia delle CC, non solo per le implicazioni cliniche in epoca prenatale (counseling genetico dei genitori), ma anche per gli outcomes a distanza, consentendo di selezionare  i pazienti a rischio e il più corretto programma di follow up per gli stessi.

Per cardiopatie congenite sindromiche si intendono sindromi in cui alla cardiopatia sono associati altri sintomi extracardiaci; per molte di esse è stata dimostrata una specifica causa genetica correlata a variazione dei cromosomi (di numero o di struttura), mutazioni di uno o più geni, o di copy number variants (CNV, cioè alterazioni di regioni genomiche di DNA presenti in un numero variabile di copie nel genoma).

"Spesso l'insieme di informazioni ottenute dalla valutazione clinica del paziente possono essere orientative per una specifica condizione sindromica, indirizzando il test genetico di laboratorio più appropriato per la diagnosi", afferma il Presidente SICP Gabriele Rinelli. "Talvolta, invece, l'insieme dei dati non consente di porre una diagnosi a priori di sospetto clinico e si ricorre alla valutazione di anomalie maggiori o minori del paziente che, elaborate attraverso database computerizzati ed in associazione a specifici approfondimenti clinico strumentali, possono formulare a volte un dubbio diagnostico di anomalia genica".

L'importanza clinica di una diagnosi precoce è che la conferma genetica di un quadro sindromico può guidare lo specialista alla ricerca di una particolare cardiopatia congenita, anticiparne la storia naturale, l'outcome prognostico (che può differire tra pazienti sindromici e non a parità di cardiopatia), e protocolli di follow up multidisciplinari personalizzati.

Resta, invece, più indaginosa l'identificazione dei contributi genetici alle cardiopatie congenite non sindromiche, cioè di quei quadri clinici in cui la cardiopatia congenita è isolata.

Progressi importanti nelle tecnologie di sequenziamento genico hanno consentito la scoperta di una serie di varianti in nuovi geni candidati che contribuiscono, probabilmente, all'eziopatogenesi delle CC non sindromiche.

Il sequenziamento massivo parallelo, o  Next Generation Sequencing (NGS), in particolare, è una tecnologia recente che permette il sequenziamento in parallelo di milioni di frammenti di DNA o lo studio dell'ESOMA (insieme degli esoni del nostro organismo, regioni contenenti le informazioni per la corretta sintesi delle proteine del nostro organismo), consentendo un'analisi di molteplici geni contemporaneamente, con una resa diagnostica superiore e tempi più rapidi del sequenziamento tradizionale, e permettendo di identificare  la mutazione, ad esempio, che causa una determinata malattia.

Inoltre, se i benefici clinici noti della diagnosi precoce genetica delle CC includono il trattamento precoce della cardiopatia e delle condizioni associate, l'opportunità di predire la probabilità che la malattia si ripresenti in altri familiari risulta "eticamente" impegnativa, poiché numerosi sono i contributi che possono influire sulla completa espressione della cardiopatia e della sua gravità.

"Nonostante i progressi nella nostra comprensione della genetica sottostante le CC, la predizione degli esiti clinici mediante l'utilizzo dei risultati genetici rimane una sfida, conclude il Presidente SIN Luigi Orfeo. "La sfida per il prossimo futuro sarà rendere disponibili nuove terapie geniche per rallentare la progressione o prevenire l'insorgenza delle CC".