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Favismo: che cos'è, come si manifesta, come si previene

Di Valentina Murelli
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05 Febbraio 2018 | Aggiornato il 25 Maggio 2018
A Bologna un bambino di due anni è finito in ospedale dopo aver mangiato al nido un piatto di pasta con le fave. La diagnosi: attacco di favismo. Facciamo chiarezza su questa condizione.

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Il caso di Bologna
Si è conclusa bene la vicenda di un bimbo di due anni di Bologna, che lo scorso febbraio si è sentito male all'asilo nido dopo aver mangiato un piatto di pasta con le fave. I genitori lo hanno portato al pronto soccorso del Policlinico Sant'Orsola Malpighi mentre i suoi sintomi - febbre, pallore, ittero, debolezza generale - si facevano più intensi. Gli esami del sangue hanno rivelato che era in corso un'anemia emolitica, cioè con distruzione dei globuli rossi, e la diagnosi non ha tardato ad arrivare: si trattava di un attacco di favismo, una grave forma di anemia scatenata proprio dall'ingestione di fave.

 

I medici sono intervenuti tempestivamente con una trasfusione di sangue e ora il bimbo - le cui condizioni erano molto critiche - è fuori pericolo. Per quanto raro, il caso non è isolato: capita che le cronache riferiscano di situazioni simili.

 

Ma che cos'è il favismo? Come si manifesta, come si gestisce e cosa si può fare per prevenirlo? Facciamo chiarezza, a partire da un recente articolo scientifico pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM, una delle più prestigiose riviste mediche al mondo). Si tratta di una revisione delle conoscenze attuali sull'argomento, scritta da due studiosi - l'ematologo Lucio Luzzatto e il biochimico Paolo Arese - che la comunità scientifica internazionale riconosce tra i massimi esperti di questa condizione.

 

Favismo, che cos'è
Come scritto sul NEJM, si tratta di una condizione che ha per protagonisti due attori principali: le fave e i globuli rossi.

 

In particolare, il favismo è una forma di anemia emolitica acuta - dove l'aggettivo "emolitica" indica la distruzione di globuli rossi - che si verifica quando una persona che presenta una carenza di un particolare enzima chiamato G6PD (glucosio-6-fosfato-deidrogenasi) consuma delle fave.

 

Ora, la G6PD è un enzima contenuto nei globuli rossi e serve a proteggerli dai danni ossidativi che possono essere provocati da molecole derivate dal metabolismo dell'ossigeno. Se il gene che contiene le informazioni per questo enzima presenta delle mutazioni (cioè alterazioni nella sequenza di DNA), la quantità di G6PD si riduce, o l'enzima non funziona più come dovrebbe. Si parla allora di deficit di G6PD: una condizione genetica che può avere varie manifestazioni cliniche tra le quali, appunto il favismo.

 

Veniamo dunque alla fave, che in questa storia c'entrano perché contengono sostanze (si chiamano vicina e convicina) in grado di provocare seri danni ossidativi ai globuli rossi. Se c'è abbastanza G6PD non succede nulla, ma in caso di deficit dell'enzima, questi danni possono scatenare la crisi anemica. Vedremo però che anche altri fattori possono scatenare la crisi.

 

Quanto è diffuso

L'incidenza del favismo nel mondo non è nota con certezza, cioè non sappiamo esattamente quante siano le persone colpite da questa condizione. Di sicuro c'è una variabilità regionale: ci sono zone del mondo (e d'Italia) dove è più frequente, altre dove è più raro o praticamente assente. Uno studio condotto nella provincia di Sassari negli anni settanta aveva indicato un'incidenza di 1,2 casi ogni 10 mila abitanti, mentre un'indagine più recente a Gaza ha indicato 1 caso ogni 50 mila bambini, ma si tratta sicuramente di sottostime.

 

"In Italia, il deficit di G6PD è tutto sommato abbastanza diffuso, soprattutto nelle aree in cui nel secolo scorso era presente la malaria, e dunque Sardegna, Sicilia, altre zone costiere del Sud, delta del Po" afferma la professoressa Maria Domenica Cappellini, direttrice del Dipartimento di medicina interna del Policlinico di Milano, referente regionale per le malattie rare ed esperta di malattie ereditarie del globulo rosso e dell'emoglobina.

 

"In queste zone, anche il 10-15% della popolazione può avere le mutazioni responsabili del deficit, mentre in alcune aree della Sardegna si arriva anche al 30%".

 

La ragione dell'associazione tra favismo e malaria e semplice: "Il fatto è che il deficit di G6PD, come altre condizioni che interessano i globuli rossi, aiuta a proteggere parzialmente da questa malattia" spiega l'esperta. "Se i globuli rossi non funzionano perfettamente, anche gli agenti responsabili della malaria non riescono a riprodursi in modo efficiente e la malattia risulta meno aggressiva".

 

Genetica del favismo
La genetica del deficit di G6PD è molto particolare. Il gene codificante per l'enzima si trova sul cromosoma X, uno dei due cromosomi sessuali (l'altro è il cromosoma Y). I maschi, che hanno corredo cromosomico XY, hanno ovviamente un solo cromosoma X, mentre le femmine (XX) ne hanno due.

Se i maschi ereditano dalla mamma un cromosoma X con il gene G6PD "difettoso" saranno automaticamente carenti di enzima, dunque affetti da favismo. Nelle femmine, invece, la situazione è più complicata: se entrambi i cromosomi X ereditati dai genitori hanno geni normali non c'è problema. Se entrambi hanno una versione difettosa del gene, di nuovo l'enzima sarà completamente carente (chiaro deficit di G6PD). Se però un cromosoma X ha il gene normale e l'altro un gene difettoso, l'esito è variabile. In alcuni casi, il deficit sarà elevato (quasi come se la donna avesse entrambi i geni alterati), in altri sarà molto limitato (quasi come se entrambi i geni fossero normali), in altri ancora la situazione sarà intermedia.

Questa situazione è dovuta a un particolare fenomeno biologico che si chiama inattivazione del cromosoma X. In pratica, per evitare che le proteine codificate da geni presenti sul cromosoma X siano presenti nelle femmine in dosa doppia rispetto a quanto lo sono nei maschi, già durante lo sviluppo embrionale di un individuo femmina in ognuna delle sue cellule uno dei due cromosomi X viene "spento".

Ma attenzione: non è detto che in tutte le cellule di un individuo sia inattivato sempre lo stesso cromosoma X, ed è proprio per questo che si genera quella variabilità di cui abbiamo parlato. Le femmine che hanno un cromosoma X con gene G6PD "buono" e uno con gene "difettoso" possono avere livelli variabili di enzima a seconda del numero di cellule in cui risulta inattivato il cromosoma con il gene "buono". Se sono molte l'enzima sarà molto carente, se invece sono poche ce ne sarà abbastanza per avere una situazione praticamente normale.

 

I sintomi
Ma come si manifesta, dunque, un attacco di favismo? Tanto per cominciare, va detto che la persona con deficit di G6PD non ha di norma alcun sintomo, a meno che non incontri un fattore scatenante, che può essere appunto l'ingestione di fave (ma anche altre sostanze, come vedremo, possono scatenare i sintomi).

 

In genere i più colpiti sono i bambini tra i 2 e i 10 anni, perché lo scatenamento della crisi dipende anche dal rapporto tra quantità di fave consumate e peso corporeo. Più spesso, inoltre, si tratta di maschi, dove per le ragioni genetiche che abbiamo illustrato il favismo è un po' più frequente.

I sintomi principali sono proprio quelli manifestati dal piccolo di Bologna: malessere e debolezza generali, pallore, ittero, dolore addominale, spesso febbre, urine di colore scuro. Il medico può inoltre avvertire un ingrossamento della milza, mentre gli esami del sangue rivelano un'anemia, che può essere più o meno grave.

 

Le manifestazioni sono comunque molto variabili da persona a persona, e anche per le singole persone, perché dipendono da molti fattori contemporaneamente:

 

1. Il tipo di mutazione presente: se ne conoscono circa 200, con effetti diversi;

 

2. La concentrazione di vicina e convicina nelle fave ingerite, che a sua volta dipende da numerosi aspetti: la varietà di fave, il momento in cui sono state raccolte (quelle più giovani ne hanno più di quelle rimaste sulla pianta più a lungo), la modalità di consumo (le fave crude sono più a rischio, perché la cottura degrada parzialmente le sostanze incriminate);

 

3. Circostanze particolari della persona: infezioni o forti fatiche fisiche possono aumentare lo stress ossidativo generale, rendendolo particolarmente vulnerabile se viene in contatto con vicina e convicina.

 

Non a caso, Cappellini racconta di avere avuto pazienti di 50 anni e più che non sapevano di avere il deficit di G6PD e che avevano mangiato fave per tutta la vita, prima di avere una crisi. Può darsi che le volte precedenti le fave ingerite fossero poche o, per qualche ragione, con poche sostanze incriminate. Ma può anche darsi che nella crisi "tardiva" fossero entrati in gioco altri fattori. "Magari l'organismo era più debole per qualche altra ragione, dunque a scatenarla non sono state solo le fave, ma la combinazione tra questi legumi e una condizione intrinseca dell'individuo".

 

Oltre le fave: altri fattori che possono scatenare le crisi emolitiche nelle persone con deficit di G6PD

Come abbiamo detto, l'aspetto in gioco è lo stress ossidativo del globulo rosso, che può essere provocato da altri fattori, oltre all'ingestione di vicina e convicina. In particolare, ecco cosa ci segnalano Domenica Cappellini e Paolo Arese:

 

  • situazioni endogene come infezioni virali o febbre elevata. Il che non significa che un individuo con deficit di G6PD va incontro a crisi emolitica ogni volta che ha la febbre, ma che, in particolari situazioni, una febbre elevata o un'infezione potrebbero rappresentare un fattore di rischio;
  • assunzione di farmaci con effetto ossidante (per esempio alcuni sulfamidici o antimalarici).
  • ingestione, inalazione o contatto di sostanze come naftalina, mentolo, henné.
Tatuaggi e crisi fabiche
Chi presenta un deficit di G6PD può farsi tatuaggi, o ci sono controindicazioni particolare? Secondo le Raccomandazioni su questa condizione della Società italiana talassemie ed emoglobinopatie, rilasciate nel maggio 2018, "nessuna delle sostanze che compongono i colori per tatuaggi è stata finora associata a crisi emolitiche".
Bisogna invece prestare attenzione all'hennè, perché contiene una sostanza - il lawsone - che viene assorbita attraverso la cute e può causare in soggetti G6PD carenti crisi emolitiche anche gravi.

 

La gestione della crisi e quella della condizione
"Una volta fatta la diagnosi, la gestione della crisi in genere non presenta particolari difficoltà" scrivono Luzzatto e Arese sul NEJM. Nelle forme più lievi, basta il trattamento dei sintomi associato a una buona idratazione, mentre nelle forme più gravi è necessario il ricovero in ospedale, dove si interviene in genere con una trasfusione di sangue. Passata la crisi l'anemia si risolve da sola, come pure un'eventuale insufficienza renale che può averla accompagnata.

 

"Nella vita quotidiana, comunque, il deficit di G6PD non comporta alcun sintomo particolare" sottolinea Gianluca Forni, pediatra, responsabile del Centro della microcitemia e delle anemie congenite dell'Ospedale Galliera di Genova e dal 2014 presidente della Società italiana talassemie ed emoglobinopatie (Site).  "E non ci sono altri accorgimenti da seguire, a parte fare attenzione a evitare le sostanze che potrebbero scatenare una crisi. Proprio per questi motivi, dal 2017 la condizione non è più esente da ticket".

 

Favismo e carriera sportiva o militare
Secondo le Raccomandazioni ufficiali della Site sul deficit di G6PD, chi è affetto da questa condizione può tranquillamente fare sport (il documento riporta il caso di un maratoneta che ha scoperto la sua carenza dopo una lunga carriera) e anche aspirare alla carriera militare.

In particolare: "Una commissione tecnico-scientifica del Ministero ha stabilito che i G6PD carenti con attività enzimatica superiore al 30% se maschi, e al 70% se femmine, sono idonei al servizio militare incondizionato. Quelli con attività inferiori a questi valori sono idonei, ma con alcune limitazioni".

 

 

Come prevenire le crisi
L'unico modo per evitare una crisi emolitica in persone con deficit di G6PD è evitare, per quanto possibile, i fattori scatenanti.

 

Le Raccomandazioni ufficiali della Site sul deficit di G6PD (che sono per ora proposte solo per gli specialisti, ma saranno presto rese oggetto di un'app scaricabile da chiunque) elencano chiaramente farmaci, sostanze e alimenti da evitare. "Tutte sostanze - ricorda Forni - per le quali è descritto con certezza nella letteratura scientifica un effetto emolitico significativo nei soggetti affetti da deficit di G6PD senza emolisi cronica". Sono esattamente le sostanze indicate nell'immagine seguente, il documento che l'équipe del Dottor Forni consegna a ogni paziente con deficit di G6PD che si rivolga al Centro microcitemia e anemie congenite del Galliera.

| Cortesia Dott. Forni

 

Falsi miti sul favismo
Nel loro articolo, Luzzatto e Arese fanno chiarezza su alcuni falsi miti che riguardano il favismo. Per esempio:

 

Favismo e polline di fave
È  molto diffusa l'idea che, nei soggetti predisposti, le crisi emolitiche possano essere scatenate non solo dall'ingestione di fave, ma anche dall'inalazione di pollini emessi dalle piante di questi legumi. In realtà vicina e convicina non sono volatili, dunque non possono arrivare "via naso" nell'organismo.

 

"Se i genitori di un bambino con un attacco di favismo dichiarano che il figlio non ha mangiato fave me si è limitato a camminare tra le piante ci sono solo due spiegazioni possibili: o il bambino le ha mangiate di nascosto, o i genitori si vergognano di ammettere che le ha mangiate..." scrivono i medici.

 

Secondo Luzzatto e Arese, visto che non ci sono né basi scientifiche né prove sperimentale che esista davvero un favismo "da inalazione", il concetto dovrebbe essere del tutto superato. Ovviamente, altro discorso è un'eventuale allergia al polline di fave, che può essere presente anche in persone con deficit di G6PD, indipendentemente dal deficit stesso.

 

Favismo e pollini, il parere del Comitato nazionale di Sicurezza alimentare

Sull'argomento si era espresso, nel 2012, anche il Comitato nazionale di Sicurezza alimentare del Ministero della salute (e, prima ancora, l'Istituto superiore di sanità). Una nota redatta dal pediatra Gianvicenzo Zuccotti, direttore della Clinica pediatrica dell'Università di Milano, spiegava che:

 

"Vicina e convicina sono presenti nei semi delle fave e non nei fiori: non sono pertanto sostanze volatili. Sebbene l’inalazione di pollini di fave sia stata correlata all’insorgenza di generico malessere in soggetti con deficit di G6PDH, è molto poco probabile che una vera e propria crisi emolitica possa essere scatenata dalla semplice inalazione di pollini di fave in fiore. Inoltre, "non vi sono in letteratura evidenze consistenti che correlino l’esposizione a pollini di fave con lo scatenamento di crisi emolitiche in soggetti con deficit di G6PDH".

Il Comitato concludeva che "attualmente non ci sono evidenze scientifiche per poter affermare che esista una correlazione tra l’esposizione a pollini di fave e piselli e l’insorgere di crisi emolitiche acute in soggetti affetti da deficit di G6PD

 

Favismo causato da altri legumi
Spesso si sente dire che, oltre alle fave, le persone con G6PD dovrebbero evitare anche altri legumi e in particolare piselli, lupini, soia. In realtà, la concentrazione di vicina e convicina in questi legumi è molto bassa e non sono riportati in letteratura casi di favismo scatenati da questi cibi. Come ribadisce l'articolo sul NEJM, sul fronte alimentare il consiglio da dare è uno solo: evitare le fave.

 

FAVISMO DA POLLINI E DA ALTRI LEGUMI: ALCUNE PRECISAZIONI

Dopo la pubblicazione di questo articolo, abbiamo ricevuto alcune richieste di chiarimenti sulla parte relativa ai falsi miti. Alcuni lettori, infatti, hanno contestato le affermazioni secondo cui non esisterebbero prove dell'esistenza di un favismo da polline o causato dall'ingestione di altri legumi oltre le fave. Abbiamo ulteriormente approfondito la questione.

Lo abbiamo fatto sentendo direttamente studiosi, come Lucio Luzzatto, che sono considerati punto di riferimento internazionale per la ricerca sul deficit di G6PD, o clinici che ogni giorno, nei loro ambulatori di tutta Italia, accolgono persone con questa condizione, come Domenica Cappellini, Gianluca Forni, Susanna Barella dell'Azienda ospedaliera Brotzu di Cagliari.

Favismo da polline: per la comunità scientifica non è un tema di discussione
Raggiunti al telefono da nostrofiglio.it, Luzzatto e Arese confermano quanto scritto nella loro revisione scientifica: "Non ci sono dati epidemiologici solidi che dicano che basta inalare del polline di piante di fava per andare incontro a una crisi emolitica". Certo, in letteratura è riportato qualche rarissimo caso (parliamo di 2/3 casi in tutto), ma non sono considerati significativi, perché non ci sono dati a sufficienza per attribuire con certezza la crisi all'inalazione.
In altre parole, non si può escludere che, anche in questi casi, la crisi sia stata causata dall'ingestione di fave o di farmaci a rischio.

"Inoltre, non ci sarebbe nessuna base biologica per un fenomeno di questo tipo: la crisi emolitica è causata da vicina e convicina, che non sono sostanze volatili. Per fare effetto devono essere ingerite" sottolinea Arese.

Gli studiosi, inoltre, affermano che da vari decenni dell'argomento non si parla più neppure nei congressi mondiali degli specialisti. "Si continua a discutere dei meccanismi biochimici che portano allo scatenamento della crisi emolitica, perché alcuni dettagli sono ancora da chiarire, ma non certo dei possibili rischi legati alla vicinanza di campi di fave o di fave fresche. Semplicemente, questo non è un tema di discussione scientifica, ma solo una bufala per altro tutta italiana" conferma Cappellini.

Le ordinanze di divieto alla coltivazione
Ma se è vero quanto affermano gli autori della revisione, perché allora alcuni comuni hanno emesso ordinanze che vietano la coltivazione di fave nel raggio di 300 metri dall'abitazione di un soggetto con deficit di G6PD? "Si tratta appunto di un retaggio relativo a un falso mito, che non è stato ancora completamente superato" affermano gli esperti.

D'altra parte, se è vero che fino al 2008 la legge italiana imponeva ai sindaci di accogliere eventuali richieste di divieto di coltivazione di fave, dal 2008 questo obbligo non esiste più. Sulla base di un parere dell'Istituto superiore di sanità - secondo cui appunto "non ci sono prove sufficienti a correlare l'inalazione del polline con lo scatenamento delle crisi emolitiche" si è stabilito che i sindaci hanno facoltà di non accettare questa richiesta. Il parere dell'Iss, per altro, è stato confermato anche da quello del Comitato nazionale per la sicurezza alimentare di cui abbiamo scritto.

Una nota inviata nel luglio 2008 dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali al Comune di Fano, che aveva chiesto un parere sull'opportunità o meno di emettere un'ordinanza restrittiva sulle coltivazioni di fave, lo dice molto chiaramete:

"Gli elementi acquisiti non depongono a favore di misure volte a vietare la coltivazione di fave, piselli e fagiolini nelle vicinanze dell'abitazione di soggetti affetti dal deficit sopracitato". E lo ribadiscono anche le Raccomandazioni della Site: "Non è basato su alcuna evidenza scientifica il divieto di coltivare fave nelle vicinanze di centri abitati o nei pressi del domicilio di soggetti G6PD carenti".

I malesseri nelle vicinanze dei campi
Eppure, ci sono persone con deficit di G6PD che affermano di provare malessere - stanchezza, debolezza, mal di testa - se si trovano nei pressi di un campo di fave o in presenza di fave fresche, o di aver avuto diagnosi di deficit di G6PD dopo un epidosio di malessere per inalazione di polline.

Per prima cosa, tutti gli studiosi e i clinici interpellati ribadiscono con forza che "in tutta la letteratura scientifica non sono riportate prove significative del fatto che l'inalazione di pollini di fave possa portare a crisi emolitiche". E raccontano che questa è anche la loro diretta esperienza clinica: "Può capitare che arrivi in ospedale una persona che accusa un malessere dopo aver sostato nei pressi di un campo di fave, ma in queste persone non abbiamo mai trovato segni di emolisi" afferma Barella. "Anzi, a volte si trattava di persone convinte di avere il deficit di G6PD, mentre le prove di laboratorio hanno mostrato che non l'avevano". Forni, invece, racconta di casi di malessere attribuiti dai pazienti al loro deficit, e risultati invece causati da allergia

Dunque, non si parla di crisi emolitiche, ma di un malessere generale. Ma da che cosa potrebbe dipendere questo malessere, se il deficit non c'entra? Gli esperti chiamano in causa vari fattori: "Potrebbe trattarsi di forme allergiche indipendenti rispetto al deficit di G6PD. Ma anche di autosuggestione".

Favismo e altri legumi
Anche su questo punto gli studiosi confermano quanto riportato nella revisione: non ci sono evidenze epidemiologiche solide che indichino lo scatenamento di crisi emolitiche per ingestione da parte di altri legumi o verdure come carciofi e asparagi. "Alcuni autori in passato hanno sostenuto questa ipotesi, tanto che per un po' si è parlato di pisellismo. L'ipotesi però non ha retto alla prova dei fatti" afferma Arese, riconoscendo che questa interpretazione rimane tuttavia ancora piuttosto diffusa.

Può fare eccezione l'ingestione di parenti stretti della fava, come la  veccia, per la quale è stato documentato un caso di crisi emolitica in un bambino di otto anni. Va detto però che la veccia è riservata in genere al bestiame, e non al consumo da parte dell'uomo.

Il valore degli studi scientifici
Nonostante quanto riportato qui, ci sono effettivamente in letteratura alcuni studi che sembrano indicare un ruolo di altri legumi nell'insorgenza di crisi emolitiche in persone con deficit di G6PD. Ma come è possibile? Il punto è che gli studi non sono tutti uguali.

Alcuni sono solidi, approfonditi, condotti in modo rigoroso, pubblicati da riviste che hanno un accurato processo di revisione scientifica. Altri sono condotti in modo superficiale, parziale, o non danno indicazioni sufficienti a capire come sono andate effettivamente le cose. Spesso, per esempio, si tratta di studi riferiti a paesi nei quali il consumo di fave è estremamente diffuso, e non è possibile escludere che questi legumi non siano stati effettivamente consumati. "Lo vediamo anche nella pratica clinica quanto sia difficile essere certi di alcune affermazioni" conferma Forni. "Magari ci viene assicurato che il paziente arrivato con una crisi emolitica non ha assolutamente mangiato fave, ma poi scopriamo che ha mangiato un minestrone in busta in cui le fave non erano dichiarate tra gli ingredienti, ma erano presenti".

Ecco perché per dare indicazioni come quelle che hanno dato Luzzatto, Arese, Cappellini, Forni o Barella, non ci si basa su singoli studi, ma sulla revisione completa di tutto quanto è stato riportato in letteratura sull'argomento. Esattamente il lavoro fatto dal team di esperti della Società italiana di talassemie ed emoglobinopatie che ha curato le Raccomandazioni sul deficit di G6PD, arrivando alle conclusioni riportate in questo articolo. . 

 

(Credit foto: Richard W.M. Jones~commonswiki)