Salute gravidanza

Morti materne: i dati dell'Istituto superiore di sanità

Di Valentina Murelli
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30 Maggio 2016
Con nove casi ogni 100mila nati, l'Italia è uno dei paesi con la più bassa mortalità materna al mondo. Una buona notizia, ma non basta: perché circa la metà di questi casi potrebbe essere evitata. Serve cultura della prevenzione, per esempio rispetto alla vaccinazione contro l'influenza, e una migliore organizzazione dell'emergenza ostetrica.
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L'ultimo caso, tragico come sempre, è quello di Jessica, morta a Guastalla il 12 maggio scorso durante il travaglio.

Il suo bambino è stato salvato con un cesareo d'emergenza, e Jessica, che aveva 33 anni, lascia anche un altro figlio più grande. In Italia, come del resto in altri paesi con un sistema sanitario avanzato, la morte per condizioni legate alla gravidanza e al parto è un evento molto raro, ma non impossibile: 9 casi ogni 100 mila nati vivi, secondo le ultime stime formulate dal Sistema di sorveglianza ostetrica dell'Istituto superiore di sanità (ISS), presentate in un convegno a Roma lo scorso 27 maggio.

 

Morti in parte evitabili


Significa che ogni anno, in Italia, circa 45 donne incinte muoiono o per cause direttamente legate alla gravidanza e al parto, come l'emorragia post parto, o per cause indirette, come la presenza di malattie precedenti che si aggravano con la gravidanza. "Circa la metà dei casi è purtroppo inevitabile: la mortalità materna non potrà mai essere azzerata del tutto. L'altra metà, però, potrebbe essere evitata" sottolinea la responsabile del progetto Serena Donati. Che con queste parole non intende fare riferimento a situazioni di vera e propria malasanità, ma a questioni più generali, in parte organizzative - è oggettivamente molto difficile avere a che fare con condizioni rare, imprevedibili, estremamente complesse e in cui ogni secondo è importante - in parte di cultura della prevenzione.

 

Influenza: l'importanza della prevenzione


"Per esempio: nelle otto regioni di cui abbiamo analizzato i dati, tra il 2013 e il 2015 cinque donne incinte sono morte di influenza" spiega Donati. "Nessuna di loro era vaccinata e del resto in Italia lo è solo lo 0,5-1% delle donne in gravidanza. Eppure, molto probabilmente il vaccino le avrebbe salvate: queste morti potevano essere evitate". Da un lato, infatti, la vaccinazione antinfluenzale riduce il rischio di contrarre la malattia; dall'altro, chi si ammala nonostante il vaccino va in genere incontro a forme più blande. "Non è un caso - prosegue la ricercatrice dell'ISS - che nello stesso periodo di tempo in tutto il Regno Unito, dove la vaccinazione copre il 40% delle donne incinte, nessuna sia morta di influenza".  

 

Due tipi di dati


Il sistema di sorveglianza ostetrica dell'ISS effettua due tipi di analisi: la prima, chiamata retrospettiva, perché fatta a ritroso, guardando al passato, si basa sull'incrocio tra i dati dei registri di mortalità e quelli delle schede di dimissione ospedaliera. La seconda, chiamata prospettica perché "guarda in avanti", si basa sulla segnalazione diretta di casi di morte materna indirizzati all'ISS da da una serie di centri coinvolti nel progetto.

 

Una forte variabilità regionale


Per quanto riguarda l'analisi retrospettiva, gli ultimi dati rilasciati riguardano il periodo 2006-2012 e si riferiscono a sette regioni: Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia. Il dato complessivo è di 9 casi ogni 100 mila nati vivi, in linea con quanto accade in paesi come la Francia o il Regno Unito, ma balza agli occhi una forte variabilità regionale: si passa dai 5,7 casi della Toscana ai 13 della Campania. In generale, i tassi sono più bassi nelle regioni del Nord che in quelle del Sud.

 

La causa più frequente di mortalità materna è l'emorragia post parto, seguita dai disturbi ipertensivi della gravidanza e dalla tromboembolia.

 

Cesareo, età materna e livello di istruzione: i fattori di rischio principali


Ma quali sono i fattori che fanno aumentare il rischio di morire di parto o in gravidanza? Al primo posto c'è il taglio cesareo, che aumenta il rischio di 4 volte rispetto al parto vaginale. "Ovviamente bisogna tenere conto del fatto che, in molti casi, le donne che affrontano un parto cesareo sono già più a rischio e si decide per questo tipo di intervento proprio perché c'è qualche condizione critica" spiega Donati. "Questo, però, non vale sempre: sappiamo che in Italia c'è una buona fetta di tagli cesarei che vengono eseguiti senza che ci sia una reale ragione medica. Tanto che siamo al 36% di cesarei sul totale dei parti, un record in Europa".

 

Anche l'età materna conta: il rischio di morte è quasi tre volte più alto se la mamma ha più di 35 anni. "Ovviamente stiamo parlando di numeri piccoli, però è un dato su cui riflettere, considerato che l'età materna in Italia si sta spostando sempre più avanti" commenta la ricercatrice. Infine, c'è il livello di istruzione: le donne con un livello basso, al di sotto della licenza media, hanno un rischio due volte e mezza più alto di morire in gravidanza o di parto. "Questo perché spesso la bassa istruzione va di paro passo con condizioni di disagio sociale e situazioni lavorative difficili. Parliamo di donne che fanno più fatica ad accedere ai servizi opportuni, a seguire correttamente le indicazioni date dal medico, a dedicarsi alla gravidanza".

 

L'analisi prospettica: capire meglio, per intervenire in modo efficace


Oltre a raccogliere e ad analizzare i dati statistici dei registri di mortalità e delle schede di dimissione ospedaliera, l'Istituto superiore di sanità ha organizzato una serie di centri - sono 366 in otto regioni (Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) - che hanno il compito di inviare direttamente all'ISS stesso la segnalazione di eventuali casi di morti materne. L'analisi di queste segnalazioni permette di chiarire meglio le cause dei decessi, sottolineando i principali aspetti critici delle circostanze in cui sono avvenuti. "Un primo passo fondamentale per capire come organizzare l'intervento in modo da ridurre il più possibile questi tragici eventi" sottolinea Donati.

 

Emorragia post parto: gli aspetti critici


La rete dei centri ha segnalato 64 decessi per il biennio 2013-2015. Nove casi sono stati causati da emorragia ostetrica post parto. Secondo quanto ha riferito Donati durante il convegno di Roma, di questi nove casi, sei erano evitabili: un numero altissimo, che sottolinea il fatto che possiamo fare meglio, anche se già siamo un paese con bassa mortalità materna.

 

Diversi i punti critici rilevati in queste circostanze. Per esempio: taglio cesareo eseguito senza un'indicazione appropriata. "Ecco perché bisogna guardare in modo critico il fenomeno dell'alto tasso dei cesarei nel nostro paese: un cesareo inappropriato rischia di mettere in moto una catena di eventi dalle conseguenze imprevedibili, anche disastrose" commenta la ricercatrice.

 

E ancora: in alcuni casi segnalati sono stati individuati ritardi nella diagnosi e nei trattamenti, un inadeguato monitoraggio delle condizioni della donna nelle due ore successive al parto, una comunicazione non adeguata dei professionisti tra di loro. "Far fronte con successo a un'emergenza ostetrica è un lavoro di squadra: se la squadra non lavora bene, i rischi aumentano. Per fortuna, sempre più professionisti si stanno rendendo conto di questa esigenza e stanno cercando di attrezzarsi".

 

Un ulteriore punto critico riguarda l'assistenza durante la gravidanza: può succedere che particolari situazioni critiche non vengano ben seguite durante tutta la gravidanza, o non vengano comunicate bene nel momento del passaggio dall'assistenza sul territorio (per esempio in consultorio) all'ospedale in cui si va a partorire. La sicurezza del parto, quindi, comincia fuori dalla sala parto, ben prima dell'inizio del travaglio.

 

Emergenza sepsi


Sempre nel biennio 2013-2015, altri nove casi hanno riguardato decessi per sepsi, una gravissima infezione batterica generalizzata dell'organismo. "In questi casi è importantissimo intervenire subito, somministrando l'antibiotico adeguato. Anche un ritardo di pochi minuti nella diagnosi e nel trattamento può far precipitare la situazione" spiega Donati. "Il problema è che spesso la sepsi è difficile da riconoscere, anche perché per fortuna è rara e gli operatori non hanno l'abitudine a trattarla. Purtroppo, però, le cose potrebbero cambiare: i nostri dati ci fanno pensare alla sepsi come a una malattia riemergente, forse per l'abuso di antibiotici, che sta portando a un aumento delle resistenze batteriche agli antibiotici stessi".

 

Morti materne e PMA


L'indagine sulla mortalità materna condotta dal Sistema di sorveglianza ostetrica dell'Istituto superiore di sanità (ISS) accende i riflettori su un dato che va considerato con attenzione: dei 64 decessi segnalati nel biennio 2013-2015 dalle 8 regioni partecipanti al progetto, 10 hanno colpito donne che si erano sottoposte a procedure di fecondazione assistita (PMA). Attenzione, questo non vuol dire che la PMA è pericolosa di per sé, ma semplicemente che alcune delle donne che vi accedono potrebbero avere "per definizione" un rischio ostetrico più alto. In effetti, tra chi effettua PMA sono molto più frequenti le donne sopra i 42 anni e obese: entrambi fattori di rischio importanti per complicazioni della gravidanza e del parto. "Non a caso, nel Regno Unito i centri pubblici di PMA non accettano più donne sopra i 42 anni e con un indice di massa corporea sopra 30, cioè obese. E anche i centri privati hanno cominciato a mettere delle restrizioni" spiega Serena Donati, ricercatrice ISS. Al di là di eventuali restrizioni ai servizi, chi si avvicina alla fecondazione assistita dovrebbe essere chiaramente informata dei rischi che una gravidanza potrebbe comportare per la salute.